摘要:输尿管瘘是指输尿管损伤未及时修补或修补失败后,损伤处恢复未能达到预期,进而尿液从损伤处漏出。 输尿管瘘是医源性输尿管损伤的严重并发症之一,临床上针对输尿管瘘有许多处理方式。现报道 1例 Allium输尿 管覆膜网状支架治疗输尿管瘘并进行文献复习。
图 1 术前 CT 尿路成像提示盆腔包裹性尿瘘(箭头所指为病灶位置)
图 2 输尿管通畅,未见造影液漏出 (箭头所指为支架位置)
图 3 支架在位,未见包裹性尿瘘(箭头所指为支架位置)
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1 病例资料
患者,男,70岁,因“发现左侧输尿管损伤并 治疗 1年余”于 2018年 12月 17日入院。1年前患者 因“Miles术后结肠造口旁疝”行“结肠造口重建+ 肠粘连松解+腹壁成形+造口旁疝缝合修补术”,术后 患者出现反复腹胀不适,CT尿路成像示盆腔加大囊 性灶与左侧输尿管下段 (约第 3骶椎椎体水平) 相连通,考虑尿瘘形成包裹性积液 (图 1)。为患者行 “左侧肾造瘘+左侧输尿管支架置入术”,后续患者陆 续更换支架3次。2018年12月17日患者再次入院,可 行肠代输尿管或自体肾移植术,但患者为直肠癌, 有多次手术史,盆腔粘连严重,手术难度较大,出 现并发症风险较高,考虑为患者继续更换支架。
患者于 2018 年 12 月 28 日行左侧 Allium 输尿管 覆膜网状支架(Allium Medical Solutions Ltd,Caesarea,Israel) 置入术。麻醉成功后,患者取截石 位,常规消毒铺巾。连接影像系统,执 5/6.5 Fr输 尿管镜进镜,右侧输尿管口清晰,左侧输尿管口可 见输尿管支架管 (以下简称 D-J管) 尾端,拔除 DJ管,经输尿管镜置入超滑导丝,沿导丝进镜,边进 边观察,进镜约 10 cm 见输尿管管腔变窄,予以扩 张球囊扩张狭窄处,沿导丝置入 Allium 支架,在 X 光机动态监视下推送支架于适当位置,拔除管芯, 最后用输尿管镜再次进入膀胱观察输尿管开口处或 者支架末端的尿流情况,确保支架置入成功。术后 CT 尿路成像示:左侧输尿管通畅,原左下腹肌盆腔 多发囊性灶未见显示 (图 2)。术后 1 年平扫 CT 示: 左侧输尿管支架在位,未见明确滑脱征象 (图 3), 患者无尿瘘引起的腹痛、腰痛等症状发作。
2 讨论
输尿管的解剖结构特殊,由于口径小,且位于 较深的腹膜后间隙,可以相对保护其免受外部创 伤。另一方面,由于其靠近重要的骨盆结构 (宫 颈、子宫动脉、髂血管和结肠等),因此容易发生医 源性损伤。医源性损伤占输尿管损伤的 75%[1] 。在医 源性病因中,以妇科手术最为常见,有 52%~82%的 患者会发生输尿管损伤,其次是普外科和泌尿外 科[1-2] 。MOHAMED[3] 等报道了 48例不同外科的医源 性输尿管损伤患者,其中约 48%的患者为妇产科手 术所致。随着泌尿外科腔内手术的广泛应用,输尿 管损伤的病因和泌尿系统损伤的发生率发生了变 化[4] 。有文献报道,泌尿外科手术是医源性输尿管损 伤的最常见原因,其次是妇科手术、放疗和普外科 手术[5] 。泌尿系统损伤的高发生率与积极使用内镜有 关,损伤大多发生在经皮肾镜碎石术和输尿管镜碎 石术中。
此外,大多数妇产科手术造成的输尿管损伤主 要位于输尿管下端和右侧[6-7] 。输尿管下段靠近骨盆 结构,因此更容易发生医源性损伤。在这种情况 下,妇产科手术大量出血通常会使输尿管的识别变 得模糊,在进行止血操作时输尿管可能会被结扎 断。而结直肠癌手术导致输尿管损伤的特点与其他 专科有很大不同,大多数损伤出现在左侧输尿管,这与结肠癌的高发部位降结肠和乙状结肠密切相 关。结直肠癌手术引起的医源性输尿管损伤预后最 差,60%的患者需要二次干预[8] 。术前输尿管支架置 入有助于预防术中输尿管损伤的出现。
正常输尿管中有少量尿液,其损伤后术中通常 很难与出血或尿液漏出联系到一起,导致术中不易 发现输尿管损伤,输尿管损伤后的延迟表现比术中 更常见[9] 。如果导致医源性输尿管损伤,可能会引起 患者发热、腹痛、尿瘘、肌酐升高和切口愈合延迟 等并发症。本例中的患者出现了腹痛和尿瘘的情况。
尿瘘指泌尿系统与其他器官或空间之间形成的 异常通道,在输尿管损伤中,以输尿管瘘最为严 重。术后出现输尿管瘘的一般高危因素有:①术者 的手术熟练度[10] ,术中出血造成视野模糊,容易在止 血时造成输尿管损伤、结扎等。②肿瘤的位置及分 期[11] ,腹腔的解剖情况,造成分离病损和输尿管的难 度增大。本例患者是直肠癌 Miles术后出现造口旁腹 壁膨出伴肠管脱垂,行造口重建及疝修补后腹腔内 情况复杂,开腹行输尿管瘘修补难度大。③手术器 械引起的热损伤,术中难以发现。④其他因素,如 合并输尿管畸形、免疫系统疾病、糖尿病等基础性 疾病[12] 。
术中发现输尿管损伤应及时修补,术后发现或 出现的输尿管瘘,应尝试置入双 J管和肾穿刺造瘘引 流 (根据瘘的程度而定),2~3 个月后拔出双 J 管, 复查造影查看瘘的愈合情况,如果瘘依然存在,则 需要考虑进行手术干预,行肠代输尿管、输尿管端 端吻合或输尿管再植术,具体术式需要根据患者的 情况而定。本例患者经历了多次置入支架的保守治 疗,效果并不理想,考虑到患者之前经历了 2次腹部 大手术,腹腔情况复杂,再次施行开放手术难度较 大,因此仍然将腔内治疗作为首选。有研究报道了 1例使用新型球囊扩张支架治疗动脉输尿管瘘的成功 案例,因此考虑此种治疗方式是否可以借鉴用于治 疗本案例,最后选择与新型球囊扩张支架相似的 Allium输尿管覆膜网状支架[13] 。
Allium 输尿管覆膜网状支架是由镍钛合金制成 的自膨胀支架,表面覆盖着防止组织向内生长的惰 性聚合物材料,目前有无锚和带锚的两种设计,带 锚的支架用于输尿管下段,可防止支架向上移动。支 架安装在一个 8 Fr或 10 Fr输送系统上,支架到达 目标位置后通过自膨胀的金属网撑开输尿管,支架 的两端都有 3个显影标记,有利于在 X线透视下实时 了解支架所处的位置[14] 。更长的留置时间 (1~3年) 为患者提供了更大的治疗灵活性[15] 。BOAZ等[16] 报道 Allium 支架的平均留置时间为 17个月,在支架放置 期间患者也未出现腰痛及膀胱刺激征。ZAHER[17] 等 报道放置的 107条 Allium 支架仅有 1条出现了堵塞, 所有患者在支架留置期间及去除后均无支架相关并 发症。LEONARDO 等[18] 也报道患者在术后随访未 出现包括膀胱刺激征、迁移、堵塞、感染、血尿等 晚期并发症。以上结果表明,Allium 输尿管覆膜网 状支架是一种安全、可行,且长期有效的治疗方 案[19] 。在本案例中,选择了一条 10 cm无锚的 Allium 支架,在 X 光机的动态监视下将支架完全覆盖瘘口。 术后复查显示左侧输尿管通畅,并无显影剂漏出, 复查彩超示病灶内已无液体,为患者拔除穿刺引流 管,随后办理出院。术后 1年复查显示支架在位,尿 瘘的囊性包裹灶位置无液性囊腔。术后患者的腹痛 和腰痛等症状也在逐渐改善。在随访期间,患者的尿白细胞等炎性指标较正常值偏高,但患者无明显 主观症状,这可能与支架放置位置较低,影响了输 尿管膀胱连接处解剖结构及输尿管蠕动有关。由于 Allium 支架相较于传统支架柔软性好,生物相容性 高,对组织刺激性小,本例患者术后未出现泌尿系 统刺激征及支架相关疼痛症状,这对患者的生活质 量影响较小。本支架的长期有效性需要更长时间的 随访来验证。
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