摘要：输尿管瘘是指输尿管损伤未及时修补或修补失败后，损伤处恢复未能达到预期，进而尿液从损伤处漏出。 输尿管瘘是医源性输尿管损伤的严重并发症之一，临床上针对输尿管瘘有许多处理方式。现报道 1例 Allium输尿 管覆膜网状支架治疗输尿管瘘并进行文献复习。

[1] SUMMERTON D J,KITREY N D,LUMEN N,et al. EAU guidelines on iatrogenic trauma [J]. Eur Urol,2012,62 (4):628-639

[2] SMITH A P,BAZINET A,LIBERMAN D. Iatrogenic ureteral injury after gynecological surgery [J]. Can Urol Assoc J,2019,13(6 Suppl 4):S51-S55

[3] ELAWDY M M,OSMAN Y,AWAD B,et al. Iatrogenic ureteral injuries: a case series analysis with an emphasis on the predictors of late ureteral strictures and unfavorable outcome in different surgical specialties [J]. Int Urogynecol J,2021,32(11):3031-3036

[4] SELZMAN A A,SPIRNAK J P. Iatrogenic ureteral injuries: a 20-year experience in treating 165 injuries [J]. J Urol, 1996,155(3):878-881

[5] DING G,LI X,FANG D, et al. Etiology and Ureteral Reconstruction Strategy for Iatrogenic Ureteral Injuries: A Retrospective Single- Center Experience [J]. Urol Int,2021, 105(5-6):470-476

[6] PARPALA-SPÅRMAN T,PAANANEN I,SANTALA M, et al. Increasing numbers of ureteric injuries after the introduction of laparoscopic surgery [J]. Scand J Urol Nephrol, 2008,42(5):422-427

[7] RIDHA F,LATIFA M,INES R,et al. Ureteral injuries complicating gynecologic surgery [J]. Pan Afr Med J,2018, 30:145

[8] HALABI W J,JAFARI M D,NGUYEN V Q,et al. Ureteral injuries in colorectal surgery: an analysis of trends, outcomes, and risk factors over a 10- year period in the United States [J]. Dis Colon Rectum,2014,57(2):179-186

[9] OSTRZENSKI A,RADOLINSKI B,OSTRZENSKA K M. A review of laparoscopic ureteral injury in pelvic surgery [J]. Obstet Gynecol Surv,2003,58(12):794-799

[10] ADELMAN M R,BARDSLEY T R,SHARP H T. Urinary tract injuries in laparoscopic hysterectomy: a systematic review [J]. J Minim Invasive Gynecol,2014,21(4):558- 566

[11] LIKIĆ- LADEVIĆ I,KADIJA S,LADEVIĆ N,et al.Urological complications after radical hysterectomy, incidence rates and predisposing factors [J]. Vojnosanit Pregl,2007,64 (6):381-384

[12] 丁锦,卓栋,杨军文,等.腹腔镜广泛全子宫切除术后输尿管瘘7例 临床分析[J].现代妇产科进展,2018,27(12):939-941

[13] YOSHIOKA N,TAKAGI K,MORITA Y,et al. Endovascular treatment of arterio-ureteral fistula with new-generation balloon- expandable stent graft using a 7- French system [J]. SAGE Open Med Case Rep,2020,8:2050313X20 959219

[14] ODERDA M,LACQUANITI S,FASOLIS G. Allium stent for the treatment of a malignant ureteral stenosis: A paradigmatic case [J]. Urologia,2018,85(2):87-90

[15] KHOO C C,ABBOUDI H,CARTWRIGHT R,et al. Metallic Ureteric Stents in Malignant Ureteric Obstruction: A Systematic Review [J]. Urology,2018,118:12-20

[16] MOSKOVITZ B,HALACHMI S,NATIV O. A new selfexpanding, large- caliber ureteral stent: results of a multicenter experience [J]. J Endourol,2012,26(11):1523-1527

[17] BAHOUTH Z,MEYER G,HALACHMI S,et al. Multicenter experience with Allium ureteral stent for the treatment of ureteral stricture and fistula [J]. Harefuah,2015, 154(12):753-756,806

[18] LEONARDO C,SALVITTI M,FRANCO G,et al. Allium stent for treatment of ureteral stenosis [J]. Minerva Urol Nefrol,2013,65(4):277-283

[19] 黄嘉宇,马波,陆立,等.覆膜网状支架治疗输尿管梗阻的疗效观 察[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2021,15(5):411-414. 

黄嘉宇,马波,叶雷,等. Allium输尿管覆膜网状支架治疗输尿管瘘1例并文献复习[J]. 泌尿外科杂志（电子版）,2022,14(1):80-82. DOI:10.3969/j.issn.1674-7410.2022.01.021.

暂无相关信息！

暂无相关信息！

1 病例资料 

患者，男，70岁，因“发现左侧输尿管损伤并 治疗 1年余”于 2018年 12月 17日入院。1年前患者 因“Miles术后结肠造口旁疝”行“结肠造口重建+ 肠粘连松解+腹壁成形+造口旁疝缝合修补术”，术后 患者出现反复腹胀不适，CT尿路成像示盆腔加大囊 性灶与左侧输尿管下段 （约第 3骶椎椎体水平） 相连通，考虑尿瘘形成包裹性积液 （图 1）。为患者行 “左侧肾造瘘+左侧输尿管支架置入术”，后续患者陆 续更换支架3次。2018年12月17日患者再次入院，可 行肠代输尿管或自体肾移植术，但患者为直肠癌， 有多次手术史，盆腔粘连严重，手术难度较大，出 现并发症风险较高，考虑为患者继续更换支架。 

患者于 2018 年 12 月 28 日行左侧 Allium 输尿管 覆膜网状支架（Allium Medical Solutions Ltd，Caesarea，Israel） 置入术。麻醉成功后，患者取截石 位，常规消毒铺巾。连接影像系统，执 5/6.5 Fr输 尿管镜进镜，右侧输尿管口清晰，左侧输尿管口可 见输尿管支架管 （以下简称 D-J管） 尾端，拔除 DJ管，经输尿管镜置入超滑导丝，沿导丝进镜，边进 边观察，进镜约 10 cm 见输尿管管腔变窄，予以扩 张球囊扩张狭窄处，沿导丝置入 Allium 支架，在 X 光机动态监视下推送支架于适当位置，拔除管芯， 最后用输尿管镜再次进入膀胱观察输尿管开口处或 者支架末端的尿流情况，确保支架置入成功。术后 CT 尿路成像示：左侧输尿管通畅，原左下腹肌盆腔 多发囊性灶未见显示 （图 2）。术后 1 年平扫 CT 示： 左侧输尿管支架在位，未见明确滑脱征象 （图 3）， 患者无尿瘘引起的腹痛、腰痛等症状发作。

2 讨论 

输尿管的解剖结构特殊，由于口径小，且位于 较深的腹膜后间隙，可以相对保护其免受外部创 伤。另一方面，由于其靠近重要的骨盆结构 （宫 颈、子宫动脉、髂血管和结肠等），因此容易发生医 源性损伤。医源性损伤占输尿管损伤的 75%[1] 。在医 源性病因中，以妇科手术最为常见，有 52%~82%的 患者会发生输尿管损伤，其次是普外科和泌尿外 科[1-2] 。MOHAMED[3] 等报道了 48例不同外科的医源 性输尿管损伤患者，其中约 48%的患者为妇产科手 术所致。随着泌尿外科腔内手术的广泛应用，输尿 管损伤的病因和泌尿系统损伤的发生率发生了变 化[4] 。有文献报道，泌尿外科手术是医源性输尿管损 伤的最常见原因，其次是妇科手术、放疗和普外科 手术[5] 。泌尿系统损伤的高发生率与积极使用内镜有 关，损伤大多发生在经皮肾镜碎石术和输尿管镜碎 石术中。

此外，大多数妇产科手术造成的输尿管损伤主 要位于输尿管下端和右侧[6-7] 。输尿管下段靠近骨盆 结构，因此更容易发生医源性损伤。在这种情况 下，妇产科手术大量出血通常会使输尿管的识别变 得模糊，在进行止血操作时输尿管可能会被结扎 断。而结直肠癌手术导致输尿管损伤的特点与其他 专科有很大不同，大多数损伤出现在左侧输尿管，这与结肠癌的高发部位降结肠和乙状结肠密切相 关。结直肠癌手术引起的医源性输尿管损伤预后最 差，60%的患者需要二次干预[8] 。术前输尿管支架置 入有助于预防术中输尿管损伤的出现。

正常输尿管中有少量尿液，其损伤后术中通常 很难与出血或尿液漏出联系到一起，导致术中不易 发现输尿管损伤，输尿管损伤后的延迟表现比术中 更常见[9] 。如果导致医源性输尿管损伤，可能会引起 患者发热、腹痛、尿瘘、肌酐升高和切口愈合延迟 等并发症。本例中的患者出现了腹痛和尿瘘的情况。

尿瘘指泌尿系统与其他器官或空间之间形成的 异常通道，在输尿管损伤中，以输尿管瘘最为严 重。术后出现输尿管瘘的一般高危因素有：①术者 的手术熟练度[10] ，术中出血造成视野模糊，容易在止 血时造成输尿管损伤、结扎等。②肿瘤的位置及分 期[11] ，腹腔的解剖情况，造成分离病损和输尿管的难 度增大。本例患者是直肠癌 Miles术后出现造口旁腹 壁膨出伴肠管脱垂，行造口重建及疝修补后腹腔内 情况复杂，开腹行输尿管瘘修补难度大。③手术器 械引起的热损伤，术中难以发现。④其他因素，如 合并输尿管畸形、免疫系统疾病、糖尿病等基础性 疾病[12] 。

术中发现输尿管损伤应及时修补，术后发现或 出现的输尿管瘘，应尝试置入双 J管和肾穿刺造瘘引 流 （根据瘘的程度而定），2~3 个月后拔出双 J 管， 复查造影查看瘘的愈合情况，如果瘘依然存在，则 需要考虑进行手术干预，行肠代输尿管、输尿管端 端吻合或输尿管再植术，具体术式需要根据患者的 情况而定。本例患者经历了多次置入支架的保守治 疗，效果并不理想，考虑到患者之前经历了 2次腹部 大手术，腹腔情况复杂，再次施行开放手术难度较 大，因此仍然将腔内治疗作为首选。有研究报道了 1例使用新型球囊扩张支架治疗动脉输尿管瘘的成功 案例，因此考虑此种治疗方式是否可以借鉴用于治 疗本案例，最后选择与新型球囊扩张支架相似的 Allium输尿管覆膜网状支架[13] 。

Allium 输尿管覆膜网状支架是由镍钛合金制成 的自膨胀支架，表面覆盖着防止组织向内生长的惰 性聚合物材料，目前有无锚和带锚的两种设计，带 锚的支架用于输尿管下段，可防止支架向上移动。支 架安装在一个 8 Fr或 10 Fr输送系统上，支架到达 目标位置后通过自膨胀的金属网撑开输尿管，支架 的两端都有 3个显影标记，有利于在 X线透视下实时 了解支架所处的位置[14] 。更长的留置时间 （1~3年） 为患者提供了更大的治疗灵活性[15] 。BOAZ等[16] 报道 Allium 支架的平均留置时间为 17个月，在支架放置 期间患者也未出现腰痛及膀胱刺激征。ZAHER[17] 等 报道放置的 107条 Allium 支架仅有 1条出现了堵塞， 所有患者在支架留置期间及去除后均无支架相关并 发症。LEONARDO 等[18] 也报道患者在术后随访未 出现包括膀胱刺激征、迁移、堵塞、感染、血尿等 晚期并发症。以上结果表明，Allium 输尿管覆膜网 状支架是一种安全、可行，且长期有效的治疗方 案[19] 。在本案例中，选择了一条 10 cm无锚的 Allium 支架，在 X 光机的动态监视下将支架完全覆盖瘘口。 术后复查显示左侧输尿管通畅，并无显影剂漏出， 复查彩超示病灶内已无液体，为患者拔除穿刺引流 管，随后办理出院。术后 1年复查显示支架在位，尿 瘘的囊性包裹灶位置无液性囊腔。术后患者的腹痛 和腰痛等症状也在逐渐改善。在随访期间，患者的尿白细胞等炎性指标较正常值偏高，但患者无明显 主观症状，这可能与支架放置位置较低，影响了输 尿管膀胱连接处解剖结构及输尿管蠕动有关。由于 Allium 支架相较于传统支架柔软性好，生物相容性 高，对组织刺激性小，本例患者术后未出现泌尿系 统刺激征及支架相关疼痛症状，这对患者的生活质 量影响较小。本支架的长期有效性需要更长时间的 随访来验证。

暂无相关信息！

暂无相关信息！