摘要：目的 探讨三维影像重建技术在肾积水与肾盂旁囊肿的诊断、鉴别诊断中的应用价值。方法 回顾性分 析 2020年 12月山东第一医科大学附属省立医院泌尿外科收治的 1例肾积水患者的临床资料。结果 根据患者临 床表现、检验及腹部超声检查，入院诊断为左肾盂旁囊肿，术前完善相关辅助检查，行逆行肾盂造影、CT尿路 成像 （computed tomography urography，CTU）、三维影像重建后最终确诊为左肾积水。结论 肾盂旁囊肿及 肾盂积水均为囊性表现，诊断与鉴别诊断主要依靠影像学检查，对治疗方案选择具有重要的临床意义。三维影像 重建技术对肾囊肿与肾积水在诊断与鉴别诊断上具有独特价值，为明确病因、指导手术治疗，建议行三维影像重 建，以有效避免将肾积水误诊为肾囊肿。

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肾积水和肾囊肿是泌尿外科中的常见疾病，两 者一般比较容易鉴别，但部分肾囊肿，比如囊肿体 积较大、肾盂旁囊肿，在临床诊断中常与肾积水混 淆。相关数据显示，患者肾积水被误诊为肾囊肿 后，行手术治疗后发生漏尿，给患者及后续治疗带 来诸多困难，因此明确诊断，对两者的治疗显得尤 为关键[1] 。影像学检查是有效区分肾盂旁囊肿和肾积 水两者的主要方法，两者在影像学上均表现为囊性 占位的病变。超声检查为首选方法，但超声为二维 图像，具有一定的局限性，对病变的解剖位置及囊 肿与肾积水不易清晰鉴别[2] 。相关影像学检查对疾病 的诊断及鉴别诊断尤为重要。现报告 1例采用三维重 建确诊为肾积水患者的诊治过程。

1 病例资料 

患者，男，29 岁，因“查体发现左肾囊肿 1 个 月”入院。患者 2020年 11月 12日于当地医院查体行 腹部超声示：左肾集合系统内探及范围约 40 mm × 21 mm 低回声密度影，边界清晰，考虑：局限性肾 积水？肾盂旁囊肿？。患者小便无明显异常，未见肉 眼血尿，无腰腹部不适等症状。2020年 12月 17日于 当地医院行肾脏 CT 平扫+增强 （图 1、图 2） 示：患 者左侧肾盂旁见类圆形的均匀低密度影，周围边界较 为清晰，其中，最大截面约为36 mm ×37 mm，三期 强化扫描未见明显强化，给出考虑肾盂旁囊肿的结 论。当地医院未对患者进行特殊治疗。后患者至本 院继续就诊，门诊以“左肾囊肿？”收治入院。入院 后查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，双侧肾区 及输尿管走行区无压痛及叩击痛。入院后，对患者 提供了更全面的检查，尿常规及尿培养报告无异 常。2020年 12月 22日行腹部超声示：左肾肾门下缘 处探及一囊性暗区，大小约 1.9 cm ×2.0 cm，边界 清，壁厚，内透声差，向肾门外突出，考虑左肾肾 门处囊肿。结合外院超声、肾脏平扫+增强 CT 以及 本院超声检查，均考虑为肾盂旁囊肿。患者计划行 手术治疗，为进一步明确诊断，患者于 2020年 12月 23日膀胱镜室行逆行造影检查 （图 3）：左侧输尿管 口未见明显喷尿，逆行造影示左肾积水。2020年12月 24日行 CT 尿路成像 （computed tomography urography，CTU） 检查 （图 4、图 5） 示：患者左侧肾盂 以及肾盏出现明显的积水与扩张现象，肾盂输尿管 连接处狭窄，没有见到造影剂显影迹象。考虑：左 侧肾盂输尿管连接处狭窄以及左侧肾盂、左侧肾盏 积水、扩张。2020年 12月 25日行肾动态显影+肾小 球滤过率 （glomerular filtration rate，GFR） 提示：左肾综合清除曲线峰时及排泄延迟 20 min；左肾排 泄 率 <50% ； 左 肾 GFR 为 48.44 ml/min。 患 者 于 2020年 12月 26日进行三维重建 （图 6A、B），再次 确诊为左肾积水。结合患者三维重建及相关辅助检 查考虑：左侧肾盂积水诊断明确，肾盂输尿管连接 处未见明显狭窄。患者肾动态显影+GFR 提示存在 梗阻曲线，考虑为肾盂局限扩张导致的淤积效应， 输尿管通畅，肾功能正常，没有合并结石和感染， 手术指征不强，建议随诊。

2 讨论 

本例患者于当地医院超声及肾脏 CT 平扫+增 强、本院超声检查均示左肾肾盂旁囊肿，且行肾脏 增强 CT三期强化扫描未见明显强化。术前辅助检查 诊断存在不同的结论，行腹部超声 2次，第 1次考虑为“局限性左肾积水？”“左肾盂旁囊肿？”，第 2次为 “左肾肾门处囊肿”；行肾脏 CT 平扫+增强 1 次，行 CTU检查 1次，肾脏平扫+增强诊断为“左肾盂旁囊 肿”，CTU诊断结果是“左侧肾盂输尿管连接处狭窄 以及左侧肾盂、左侧肾盏积水、扩张”。肾囊肿与肾 积水的鉴别诊断首选超声检查，但由于肾盂旁囊肿 与肾盂积水存在解剖结构相似性，使得辨识性下 降，误诊率增加，导致超声诊断存在一定误诊率[1] 。 本例患者外院行肾脏 CT 平扫+增强诊断为“左肾盂 旁囊肿”，且影像学中排泄期及静脉期未见明显强 化，对疾病的诊断产生干扰，考虑患者因肾盂积 水产生淤积效应，使造影剂排泄延迟，对诊断产生 误导。

整个疾病诊断过程中，行肾脏 CT 平扫+增强检 查时未行三维重建，给疾病的诊治带来了一定的困 难。三维重建能够更明确显示解剖结构，减少误诊 率，且平扫+三维重建检查费用更低。本例患者初次 明确诊断通过膀胱镜+逆行造影检查，但此检查可能 存在损伤性，且患者疼痛感强烈，并不推荐为首 选。患者最后行 CTU+三维重建是为了再次明确诊 断，若先行肾脏 CT+三维重建或肾脏 CT+增强+三 维重建或 CTU +三维重建，则可能提前明确诊断， 避免膀胱镜检查造成的疼痛。

由于肾囊肿和肾积水在临床上采取的治疗方法 存在显著差异，因此较好的区分两者对于正确展开 治疗工作意义斐然[3] 。一般通过超声、CT平扫+增强 甚至排泄性尿路造影等辅助检查可以区别肾囊肿与 肾积水[4-5] ，但对于肾盏积水或患者的肾积水较为严 重时，尤其是患者的肾皮质厚度明显降低后，上述 检查误诊的概率显著增高[6-7] 。

肾囊肿和肾积水大多没有明显的特异性临床症 状，增加了诊断难度[8] 。增强 CT 以及排泄性尿路造 影是医学上常用的两种鉴别方法，但巨大肾积水会 致患者的肾实质受压与萎缩，并且常伴随着部分的 分泌功能下降甚至是丧失，这使得上述两种鉴别方 法的鉴别效率大大降低，因而难以与肾囊肿鉴别[9] 。 逆行和顺行造影具有直观清晰展示患者肾积水与集 合系统两者间关系的优点，此外，顺行造影只需要 提取少量的积水进行检测，就能实现积水与囊肿的 有效区分[10] ，但上述检查会对患者造成一定的创伤， 且存在医疗风险，并且该方法并不完全适用于梗 阻严重的患者，因此在临床上该检查手段并不作为 首选。

对于梗阻原因不明确的肾积水，CTU 是目前诊 断效率较好的无创方式，可以弥补排泄性尿路造影 只能够显影正常功能肾及输尿管、穿刺失败等缺 点，能够清晰直观地为医生展示患者周围组织的解 剖关系，同时还能够实现肾血管成像，对于术中游 离、处理肾血管大有益处[11] 。CTU 还能为增加肾盂 旁囊肿较高的诊断与鉴别判断效率，CTU 检查具有 高度特异性是其主要特性，能够更加清晰地为医生 展示患者的病灶与周围相关的组织器官结构，但由 于花费较高，并不是所有患者都能选择此检查方 法，并且有相关过敏史为此检查的禁忌[12] 。

目前，随着 CT技术的迅速发展，三维重建技术 是利用软件将 CT 二维图像重建为三维可视化模型， 结合三维重建技术应用到疾病的影像学诊断中，显 著提升了临床诊断的准确性与有效性，它能够有效 识别肾血管、集合系统，从不同层面清晰立体地显 示囊肿毗邻关系，CT三维重建可以提供更准确的影 像学信息，为手术方案的选择和指导术中操作提供 了临床客观依据[13] 。现代软件允许旋转三维影像重建 图像并调整组织结构的透明度，便于准确获得病灶 区域的解剖结构。三维影像重建技术在 CT 的基础 上，通过计算机分析将影像学信息转化为数字信 息，减少了影像医师的误判，通过对数字信息的处 理而形成的三维影像重建图片，更直观地显示出解 剖结构，减少了影像科医师水平差异引起的误诊[14] ， 同时避免了逆行造影插管引起不适感与 CTU 费用较 高、过敏史无法施行的问题。三维重建可在 CT的基 础上建立，无创、安全、快捷、有效是其重要特 征[15] ，有效地节约患者的时间。另外，三维重建技术 能够保证图像分辨率的时空高度一致，大大提升了 重建图像的质量，提高了诊断的准确性 [16] 。

综上所述，肾盂旁囊肿和肾积水在影像学上均 表现为囊性病变，传统的影像学手段不能实现两者 的有效区分，使得临床诊断的困难性增加。三维影 像重建技术在对肾盂旁囊肿与肾积水的诊断和鉴别 诊断中有准确性高、损伤小的优点，当肾囊肿与肾 积水难以鉴别时，为明确病因及手术治疗指导，建 议加强三维影像重建技术的普及与应用，从而降低 将肾积水误诊为肾囊肿的概率与风险。

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