摘要：目的 观察一次性电子输尿管软镜联合可控性单肺通气技术在>2 cm 肾结石手术中的应用效果。方法 分析 2021年 4月至 2022年 4月江门市新会区人民医院收治的 50例>2 cm肾结石患者的临床资料，其中试验组使 用插管全麻+单肺封堵术下经一次性电子输尿管软镜钬激光碎石术 26例，对照组使用插管全麻下行经皮肾镜钬激 光碎石术 24 例。比较两组患者的一次性手术成功率、结石清除率、感染发生率、出血程度、患者疼痛的差 异。结果 50例患者均没有出现严重并发症，试验组和对照组手术时间分别为 （58.00±6.50） min、（79.00± 7.80） min，差异有统计学意义 （P=0.00）；一次性手术成功率分别为 100%和 95.83%，差异无统计学意义 （P= 0.29）；结石清除率分别为 92.31%和 91.67%，差异无统计学意义 （P=0.93）；发热寒战率分别为 7.69%和 0.00%，差异无统计学意义 （P=0.17）；疼痛评分分别为 （2.57±0.32） 分、（4.58±1.12） 分，差异有统计学意 义 （P=0.00）。结论 一次性电子输尿管软镜联合可控性单肺通气技术在>2 cm肾结石手术中与经皮肾镜碎石 有相似的碎石效能，而且手术时间更短，患者舒适度好。

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目前国内专家共识已经把输尿管软镜钬激光碎 石术作为≤2 cm 肾结石的一线治疗方法，既往由于 输尿管软镜碎石效率不如经皮肾镜碎石高，对于肾 结石直径>2 cm 的病例，输尿管软镜常常作为替代 方案[1] 。如何安全提高输尿管软镜碎石效率，将这种 经自然通道碎石手术应用于>2 cm 肾结石的治疗 中，一直是泌尿外科医生努力的方向。本研究使用 插管全麻+单肺封堵术下经一次性电子输尿管软镜钬 激光碎石术治疗>2 cm 肾结石患者 26例，治疗效果 满意，现报告如下。

1 资料与方法
    1.1 临床资料
    1.2 麻醉方法
    1.3 手术方法
    1.4 观察指标及方法
    1.5 统计学处理

2 结 果
    2.1 一般资料比较
    2.2 临床效果及并发症

3 讨 论

3 讨 论 

经皮肾镜碎石是目前大体积肾结石的一线治疗 方案，其疗效确切，但学习曲线长，手术操作步骤 多而且相对复杂，手术风险高。术中容易误伤血管 致大出血，术中肾盂高压可能导致感染性脓毒血症 等严重并发症，术后可能引起假性动脉瘤或动静脉 瘘致继发性出血，病情严重者需行肾切除甚至抢救 无效死亡[3] ，限制了该技术在基层医院的推广。而输 尿管软镜碎石术具有以下优点：①经自然通道碎 石，更加微创，手术并发症发生率低，容易被患者 接 受 。 ② 荆 强 等[4] 通 过 累 积 和 （cumulative sum, CUSUM） 控制图的方法分析一次性电子输尿管软镜 治疗上尿路结石的学习曲线，认为输尿管软镜碎石 术的学习过程可以分为 2个不同的阶段，包括学习提 高和熟练掌握，术者跨越其学习曲线达到熟练操作 约需积累 24例手术，学习曲线短，该技术容易在基 层医院中推广。近年来输尿管软镜碎石术发展迅 速，欧洲泌尿外协会最新的泌尿外科疾病诊疗治疗 指南也明确指出对于有经验的术者，可以将输尿管 软镜碎石的手术适应证扩大至结石直径>3 cm[5] 。然 而由于传统输尿管软镜碎石术，在治疗大体积肾结 石中容易出现手术操作时间长和无法控制的肾盂内 压，增加了尿源性脓毒血症风险，对于初学者来 说，还是有一定的难度和风险。本研究旨在尝试改 进手术技巧，安全地提高输尿管软镜碎石的效能， 观察一次性电子输尿管软镜联合可控性单肺通气技 术在>2 cm肾结石手术中的应用效果。

试验组使用一次性电子输尿管软镜联合可控性 单肺通气技术在>2 cm 肾结石的治疗中效果明显， 结石清除率和一次手术成功率与对照组差异无统计 学意义，而且试验组较对照组缩短了手术时间，患 者术后疼痛评分降低，手术舒适度较高。虽然试验 组中有 2例患者术后出现发热，但热峰<38.5 ℃，经 第三代头孢抗感染治疗 2 d后，体温恢复正常，无血 压低、气促等感染性休克表现，没有出现严重并发 症。分析该手术技术的改进，主要是从以下两方面 减少了危险因素、提高了碎石效能：①使用一次性 电子输尿管软镜，其镜体相对可复用性输尿管软镜 更细，配合 F12/14输尿管鞘，可以有更合理的出水 通道，结石粉末也可以随冲洗液流出，视野清晰， 有助于降低肾内压。②肾积水不多的患者，肾盏空 间不多，肾脏随着患者的呼吸活动而摆动，引起肾 结石位置发生变化，结石位置不固定，从而影响碎 石效率和手术时间[6] 。单肺通气是现代胸外科手术常 用麻醉方式之一，有效的单肺通气法既能很好地隔 离双肺，同时又能保证肺部足够的通气和良好氧 合[7] 。但单肺通气技术在泌尿外科手术中鲜有报道。 临床输尿管软镜碎石手术中较常用的是气管插管全 麻，术中间断停止双肺通气的方法，减少由于呼吸 活动引起的肾结石位置变化，但反复暂停通气操作繁 琐；暂停双肺通气时间过长，容易增加麻醉风险； 相反，暂停通气时间过短，又无法达到碎石要求。

目前单肺通气主要是通过双腔支气管导管或者 支气管封堵器来实现[8] 。但双腔支气管导管的管径较 粗，容易损伤支气管、声带、咽喉部；部分困难气 道及气管造瘘术后、气道解剖异常患者置管难度 大、成功率低；有效通气腔小，容易增加插管后气 道压力[9] 。支气管封堵器操作相对简单，与其联合使 用的单腔导管管径相对较小，不容易损伤支气管、 声带或咽喉部；双肺分隔效果较好，封堵管固定后 移位发生率也较低[10] 。因此，本试验组通过插管全麻 的导管内置入支气管封堵器实施可控性的单肺通 气，动态观察心率、血氧饱和度、血压和呼气末 CO2 分压等。术中双肺呼吸时，肺尖活动度可达 11.6 mm；单肺呼吸时，肺尖活动度减少至 2.1 mm （见图 1），根据术中碎石需要，实现单双肺通气切 换，有效减少呼吸运动对肾活动度的影响，使肾结 石位置相对固定，利于钬激光碎石，可以缩短手术 时间，取得了对照组经皮肾镜碎石术相似的碎石效 能，效果明显。但本研究也有不足之处，虽然两组 一次性手术成功率差异没有统计学意义，但对照组 有一例患者因肾积脓改二期手术，而试验组没有把 输尿管狭窄及泌尿道感染未控制患者纳入研究，导 致试验组一次手术成功率较经皮肾镜取石高；还有 入组的研究样品量较少。这在以后工作中仍需不断改进和总结。 

综上所述，一次性电子输尿管软镜联合可控性 单肺通气技术在>2 cm 肾结石手术中具有较好的结 石清除率，而且微创、安全、高效、恢复快，值得 推广。

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