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输尿管镜是处理输尿管结石最常用的工具。输尿管镜直径不尽相同，临床上常采用的规格为F8.0/9.8。在输尿管镜碎石过程中常见的失败因素包括输尿管狭窄、结石上移、输尿管扭曲等，其中输尿管狭窄造成手术失败的比例最高。临床处理手段包括输尿管镜镜体扩张、输尿管球囊扩张、冷刀或激光切除狭窄段、放置输尿管导管后二期腔内治疗或腹腔镜手术治疗等。目前，针对一期(即同期一次性手术)细输尿管在输尿管狭窄伴结石的应用研究报道尚少。基于此，本研究探讨F6.0/7.5细输尿管镜钬激光碎石术在一期治疗输尿管结石伴狭窄中的应用价值及可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.2 手术方法
1.3 观察指标
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 手术情况
2.2 术后情况
2.3 随访结果
3 讨论
输尿管狭窄或管腔较细是输尿管镜碎石术失败的常见因素，常见应对措施为先置入双J管，待狭窄段扩张后再行二期手术治疗[1]。但由于无法达到一期碎石的满意效果，可能引起患者不满，导致医疗纠纷。临床上尝试一期碎石的方法主要为两种，第一，通过各种途径扩大输尿管管腔后进行碎石，如直接使用输尿管镜体扩张、输尿管软镜鞘扩张、球囊扩张狭窄段，或采用冷刀/激光切除狭窄段等。对于单纯的环形短段狭窄且张力较小者，上述方法疗效较好。廖凯等回顾性总结165例输尿管进镜困难数据，41例通过镜体直接扩张进镜，21例通过钬激光切开狭窄环进镜。但直接标准镜体扩张受限于术者的经验及患者病例选择，强行进镜易导致输尿管黏膜撕脱及断裂等严重并发症。而钬激光切开狭窄段在欧洲泌尿外科协会指南推荐等级为C,成功率高达89%,主要集中在狭窄段<2 cm,但对严重肾积水和外源性狭窄效果不佳，复发率较高[3-4]。第二，通过更换直径更小的内窥镜，如输尿管软镜裸镜或细输尿管镜。输尿管软镜因价格昂贵且属于易耗品，临床上只有少数情况使用裸镜上行碎石[5-6]。同时，细输尿管镜更多应用于超微经皮肾镜碎石术[7]。王路加等[8]回顾应用F6细输尿管镜联合N-trap结石捕获器处理37例因标准输尿管镜上镜困难的输尿管上段结石患者，一次成功率达91.9%。有报道将细输尿管镜与开放输尿管切开取石对比，细输尿管镜成功率可达91.9%,但作者未详细叙述输尿管狭窄所占比例[9]。也有报道对比细输尿管镜与标准输尿管镜对输尿管狭窄的影响，结果显示，细镜术后输尿管狭窄发生率较低[10-11]。陈少鹏等[12]进行了多中心前瞻性研究，收集708例行细输尿管镜治疗患者资料，是目前国内最大样本量，结果显示，细输尿管镜对中下段结石疗效显著。本研究采用一期细输尿管镜联合200 μm钬激光碎石成功率为84.8%。其中4例因结石上移未能完全清除，二期行体外冲击波碎石后均成功排石。对于输尿管口及输尿管壁段狭窄，女性患者可尝试筋膜扩张器，男性患者可尝试输尿管软镜内鞘初步扩张后置镜，可提高成功率。钬激光多采用高频低能模式，优势在于结石移位较小，但细输尿管镜水交换效果较差，故宜选择结石直径<1 cm患者，尽量缩短手术时间，避免手术并发症发生。在上镜过程中，若狭窄段与结石距离较远，表示狭窄段长，需警惕“抱镜”风险，操作应缓慢轻柔，若退镜困难可将麻醉更改为全身麻醉，适当应用肌松药物后，轻柔旋转退镜。若输尿管狭窄伴输尿管上段扭曲，可通过输尿管镜外放置导丝有助于引导上镜。细输尿管由于直径小，有一定柔韧度，术者往往对弯曲程度感受不敏感，对于男性患者前列腺中叶增生明显，膀胱颈抬高时，极易损伤镜体，不推荐使用细输尿管镜。尽量减少上镜出镜次数，同时将结石粉末化，利于术后顺利排石。本研究存在一些不足之处，这是一项回顾性观察研究，纳入患者数量较少，缺乏与其他治疗方式的对比分析。在临床实践中，本课题组综合考虑患者实际情况，包括卫生经济学角度，认为单纯镜体扩张后备二期干预治疗成本较低，较适合我国目前的基本医疗保障政策。随着国产手术器械种类日益增多，成本有较大下降空间，后期本课题组将尝试更多手术器械治疗输尿管结石合并狭窄。此外，直接镜体扩张存在一定手术风险，对术者操作经验要求较高，普及工作时间较长。但通过全面分析手术操作过程风险点，并制定相应的应对方案，能够避免较大手术风险。综上所述，F6.0/7.5细输尿管镜钬激光碎石术(200 μm)在一期治疗输尿管结石合并狭窄是安全、有效且经济的手术方式。在标准输尿管镜无法通过时，该术式是一种良好的替代方法。
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