摘要：目的 探讨20F通道与18F通道经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)的临床疗效及安全性。方法 采用前瞻性随机对照研究,选取2021年4月至2022年4月于福建医科大学附属第一医院收治的200例行微创PCNL患者作为研究对象,根据掷骰法结合随机数字表法分为20F通道组与18F通道组,每组100例。比较两组手术时间、结石清除率、穿刺部位、通道数量、视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分、住院时间、Clavien-Dindo分级系统的并发症。结果 本研究最终纳入患者174例,18F通道组81例,20F通道组93例。两组性别、年龄、体质量指数、肾手术史、术前尿培养、肾小球滤过率、结石侧别、结石数量、鹿角型结石、累计肾盏、结石成分、结石大小、结石CT值、结石评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组手术时间比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组穿刺位置、通道数量、血红蛋白变化、结石清除率、Clavien分级并发症、24 h后VAS评分、术后住院天数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。对于结石>4 cm的患者,20F通道组和18F通道组手术时间比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组通道数量、结石数量、结石评分、手术时间、结石清除率、血红蛋白变化、24 h后VAS评分、住院天数、Clavien分级比较,差异均无统计学意义(P>0.05);对于结石≤4 cm的患者,两组各项指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 20F通道与18F通道PCNL比较,对于结石长径≤4 cm的患者,推荐选择18F通道;对于结石长径>4 cm的患者,推荐选择20F通道,其手术时间更短,效率更高。 

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目前，经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)是肾结石≥20 mm、鹿角型结石、体外冲击波和输尿管镜等治疗失败的结石及特殊类型结石的主要治疗方式之一，其具有较高的结石清除率^[1-2]。随着PCNL的广泛开展，其伴随而来的出血、感染、集合系统损伤、尿源性脓毒症等并发症尤为突出。有研究发现，缩小手术通道直径可减少创伤，降低失血量，减轻术后疼痛，缩短术后住院天数等，因此，许多研究尝试使用更小的取石通道完成PCNL^[3-4]。21F～26F为标准通道经皮肾镜，15F～20F为微通道经皮肾镜，11F～14F为超微通道经皮肾镜，4.8F～10F为极微通道经皮肾镜^[5]。微通道最初用于儿科患儿，后逐渐在成年患者中普及，其具有出血少、结石清除率高等优点^[6]。有关微通道18F与20F间的比较相对较少，基于此，本研究开展随机对照研究，术中采用气压弹道快速碎块化模式结合连续高速水流的清石方法，主要比较手术时间及结石清除率，次要比较术后并发症、住院时间、视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 手术方法

1.2.1 18F通道组

1.2.2 20F通道组

1.3 观察指标

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料与术前临床特征比较

2.2 两组手术指标比较

2.3 两组结石长径为2～3 cm的手术指标比较

2.4 两组结石长径为3～4 cm的手术指标比较

2.5 两组结石>4 cm的手术指标比较

3 讨论

通道大小是影响手术时间的重要因素之一，标准通道经皮肾镜术中视野开阔，可使用带有吸附功能的碎石器械，手术效率较高，微创PCNL被部分学者作为处理大负荷肾结石的主要手段。ZENG等^[7]的一项多中心前瞻性随机对照研究显示，18F通道取石效率不低于24F通道。研究人员早期曾选用16F微通道+气压弹道快速碎块化+连续高速水流清石模式处理大负荷肾结石，发现其效率较低，且伴有肾内高压相关并发症，因此，16F微通道不适合这种碎石清石模式。之后，研究人员选择了18F、20F微通道作为主要通道处理大负荷肾结石，可明显提高清石效率，降低肾内高压。目前，有关微通道20F及18FPNCL的对比较少，本研究采用前瞻性随机对照试验，对两者的效率及并发症进行研究。本研究结果显示，20F通道组手术时间为20 min,18F通道组手术时间为25 min,差异有统计学意义；按结石大小分组，在结石<3 cm及3～4 cm组，两组PCNL手术时间比较，差异无统计学意义，但有减少趋势；在结石大小>4 cm组，18F通道组手术时间为35 min,20F通道组手术时间为29 min,差异有统计学意义。两组通道数量、结石清除率、住院天数、术后并发症比较，差异均无统计学意义；结石≤4 cm,两组各项指标比较，差异均无统计学意义。20F通道相比18F通道，虽然直径仅增加不足1 mm,但由于需要将结石击碎成可通过工作鞘大小的次数显著减少，同时涡流将结石碎片汇聚到工作鞘内更加流畅，从而明显减少手术时间，从而提高手术效率。排除其他干扰因素，随着结石负荷的增大，20F通道较18F通道PCNL效率更高，优势更明显。有研究表明，手术时间是影响预后及术后并发症的重要因素^[8]。随着手术时间延长，易使麻醉药物过量蓄积，影响心肺等脏器功能，且灌注液过量输注，可降低患者体温，提高肾盂内压力，增加细菌入血的可能，会导致脓毒血症、感染性休克等术后并发症^[9]。缩短手术时间不仅可提高手术效率，也可降低围手术期并发症发生率。术后并发症采用改良Clavien分级系统，并发症以Clavien I级为主，多为术后疼痛、腹胀、排便困难等，而发热、感染、输血、栓塞等并发症相对少^[10]。术后肾实质出血是PCNL最严重的并发症之一，有文献报道，出血发生率约为0.8%～7.6%^[11]。通道裂伤是导致肾实质出血的重要原因，20F与18F直径仅相差1 mm,引起肾实质撕裂程度差异极其微小。本研究中，两组均未出现肾内高压引起的严重感染相关并发症，考虑在碎石过程中选用了1.6 mm碎石探针，即使设定出水压力为80 kPa,流量为990 ml/min,由于器械通道与进水通道为共用通道，受粗大弹道探针占用了大量进水通道的影响，输尿管镜出水口的压力和流量远达不到设定值。另外，输尿管镜与工作鞘之间有宽大的出水通道，难以形成肾内高压。清石操作时，虽然流量增加，但宽大的出水通道不容易出现肾内高压。标准通道处理大负荷结石可采用吸碎一体高效的碎石清石工具，从而提高手术效率，但较大的通道可导致肾实质裂伤，镜体粗短缺乏柔性的标准肾镜在处理角度刁钻的肾盏结石时可造成肾盏颈部撕裂，会增加出血概率。目前，普遍认为微通道难以处理大负荷结石，本研究使用带有一定柔性的半硬性输尿管镜代替肾镜进行碎石清石操作，在处理角度大、盏颈长的患者时，可减降低通道和盏颈撕裂，其在降低围手术期出血、术后疼痛等方面具有一定优势。本课题组成员在长期工作中发现，16F以下的微通道处理大负荷结石效率相对较低，18F通道有所改善，20F通道可显著提高效率。本研究20F通道组的手术时间为20 min,18F通道组为25 min,远短于LI等^[12]研究中的手术时间。本研究采用气压弹道快速碎块化模式结合连续高速水流清石的方法，可提高碎石清石效率，而结石清除率、术后并发症、术后VAS评分与上述学者未见明显差别。考虑到由于气压弹道比钬激光碎石更高效，作者选用直径1.6 mm弹道探针连续快速击打目标结石中央，使结石裂解成可通过工作鞘的结石碎片，高于直径1 mm的探针命中率、破碎效率^[13]。连续高速水流快速冲刷肾盂，在肾盂内形成涡流快速带走结石，避免形成肾内高压，从而降低感染相关并发症。采用该方法手术效率高、手术时间短，术后并发症低，可弥补微创PNCL效率相对较低的问题，20F通道可用于清除大负荷结石，扩大微创PNCL适用范围。综上所述，20F通道与18F通道PCNL比较，对于结石长径≤4 cm的患者，推荐选择18F通道；对于结石长径>4 cm的患者，推荐选择20F通道，其手术时间更短，效率更高。

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