暂无相关信息!
[1]BRAY F,FERLAY J,SOERJOMATARAM I,et al.Global cancer statistics 2018:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries [J].CA Cancer J Clin,2018,68(6):394-424.
[2]WONG MC,GOGGINS WB,WANG HH,et al.Global incidence and mortality for prostate cancer:analysis of temporal patterns and trends in 36 countries [J].Eur Urol,2016,70(5):862-874.
[3]DIGNAM JJ,HAMSTRA DA,LEPOR H,et al.Time interval to biochemical failure as a surrogate end point in ocally advanced prostate cancer:analysis of randomized trial NRG/RTOG 9202 [J].J Clin Oncol,2019,37(3):213-221.
[4]PIGNOT G,MAILLET D,GROSS E,et al.Systemictreatments for high-risk localized prostate cancer [J].NatRev Urol,2018,15(8):498-510.
[5]LAM TBL MACLENNAN S,WILLEMSE PM,et al.EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG prostate cancer guidelinepanel consensus statements for deferred treatment with curativeintent for localised prostate cancer from an internationalcollaborative study (DETECTIVE study)[J].Eur Urol,2019,76(6):790-813.
[6]中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会,中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.前列腺癌新辅助治疗安全共识[J].现代泌尿外科杂志,2023,28(1):18-23,28.
[7]HELLMANN MD,CHAFT JE,WILLIAM WN,et al.Pathological response after neoadjuvant chemotherapy inresectable non-small-cell lung cancers:proposal for the useof major pathological response as a surrogate endpoint [J].Lancet Oncol,2014,15(1):e42-e50.
[8]RYAN JE,WARRIER SK,LYNCH AC,et al.Predictingpathological complete response to neoadjuvant chemoradiotherapyin locally advanced rectal cancer:a systematic review [J].Colorectal Dis,2016,18(3):234-246.
[9]CORTAZAR P,ZHANG L,UNTCH M,et al.Pathologicalcomplete response and long-term clinical benefit in breastcancer:the CTNeoBC pooled analysis [J].Lancet,2014,384(9938):164-172.
[10]RICE MA,MALHOTRA SV,STOYANOVA T.Second-generation antiandrogens:from discovery to standard of carein castration resistant prostate cancer [J].Front Oncol,2019,9:801.
[11]NEVEDOMSKAYA E,BAUMGART SJ,HAENDLER B.Recent advances in prostate cancer treatment and drugdiscovery [J].Int J Mol Sci,2018,19(5):1359.
[12]MONTGOMERY B,TRETIAKOVA MS,JOSHUA AM,et al.Neoadjuvant enzalutamide prior to prostatectomy [J].Clin CancerRes,2017,23(9):2169-2176.
[13]ODONNELL A,JUDSON I,DOWSETT M,et al.Hormonal impact of the 17 alpha-hydroxylase/C (17,20)-lyase inhibitor abiraterone acetate (CB7630)in patients with prostate cancer [J].Br J Cancer,2004,90(12):2317-2325.
[14]MCKAY RR,YE H,XIE W,et al.Evaluation of intense androgen deprivation before prostatectomy:a randomized phaseⅡ trial of enzalutamide and leuprolide with or withoutabiraterone [J].J Clin Oncol,2019,37(11):923-931.
[15]TAPLIN ME,MONTGOMERY B,LOGOTHETIS CJ,et al.Intense androgen-deprivation therapy with abirateroneacetate plus leuprolide acetate in patients with localizedhigh-risk prostate cancer:results of a randomized phase Ⅱneoadjuvant study [J].J Clin Oncol,2014,32(33):3705-3715.
[16]BERGLUND RK,TANGEN CM,POWELL IJ,et al.Ten-year follow-up of neoadjuvant therapy with goserelinacetate and flutamide before radical prostatectomy for clinicalT3 and T4 prostate cancer:update on southwest oncologygroup study 9109 [J].Urology,2012,79(3):633-637.
[17]ARMSTRONG AJ,SZMULEWITZ RZ,PETRYLAK DP,et al.ARCHES:a randomized,phase Ⅲ study of androgendeprivation therapy with enzalutamide or placebo in menwith metastatic hormone-sensitive prostate cancer [J].J ClinOncol,2019,37(32):2974-2986.
[18]KELSEY R.Prostate cancer:enzalutamide-cabazitaxelinteractions [J].Nat Rev Urol,2018,15(2):69.
[19]NAIKI T,KAWAI N,OKAMURA T,et al.Neoadjuvanthormonal therapy is a feasible option in laparoscopic radicalprostatectomy [J].BMC Urol,2012,12:36.
[20]BANDINI M,FOSSATI N,GANDAGLIA G,et al.Neoadjuvant and adjuvant treatment in high-risk prostatecancer [J].Expert Rev Clin Pharmacol,2018,11(4):425-438.
[21]EFSTATHIOU E,DAVIS JW,PISTERS L,et al.Clinical and biological characterisation of localised high-riskprostate cancer:results of a randomised preoperative studyof a luteinising hormone-releasing hormone agonist with orwithout abiraterone acetate plus prednisone [J].Eur Urol,2019,76(4):418-424.
[22]LIU w,YAO Y,LIU X,et al.Neoadjuvant hormonetherapy for patients with high-risk prostate cancer:a systematicreview and meta-analysis [J].Asian J Androl,2021,23(4):429-436.
赵德龙,郭安东,曹吉双,等.二代抗雄新辅助治疗局部晚期前列腺癌1例报告[J].泌尿外科杂志(电子版),2024,16(02):101-106.DOI:10.20020/j.CNKI.1674-7410.2024.02.18.
暂无相关信息!
局部晚期前列腺癌(locally advanced prostatecancer,LAPC)易转移和复发。前列腺癌(prostatecancer,PCa)新辅助治疗是指在行前列腺根治术(radical prostatectomy,RP)前或RP放疗前采用的辅助性治疗,主要包括新辅助内分泌治疗(neoadjuvantendocrine therapy,NHT)及NHT联合化学治疗等。新辅助治疗的主要目的为减少患者痛苦,降低手术难度,延长患者生存期。目前,国内外关于NHT应用于RP前的研究已经初步取得效果。本文回顾性分析1例LAPC患者术前应用恩杂鲁胺联合戈舍瑞林新辅助治疗的病例,为患者赢得手术时机。
1 病历摘要
2 讨论
PCa是全球男性发病人数位居第2位的恶性肿瘤,仅次于肺癌[1]。近些年,PCa在中国发病率与死亡率逐渐上升,由于早期无明显临床症状,死亡率较高且预后较差[2]。PCa是一种激素依赖性肿瘤,对早期出现转移的肿瘤行内分泌治疗,能够达到缩小肿瘤体积、降低手术难度、控制疾病进展的效果。LAPC是指任意PSA值,肿瘤分期T3~T4阶段伴或不伴淋巴转移[3]。其中,治疗LAPC最有效的方法为行RP。由于LAPC患者分期较晚,加之存在肿瘤组织与周围正常组织粘连严重,腹腔镜手术空间狭小等因素,增加了手术难度,易伤及周围器官,使病理切缘阳性率增大,术中缝合难度加大,术后尿瘘等并发症发生概率增加。以往LAPC传统治疗经验是内分泌治疗,近些年随着新型抗雄药物的不断问世(如阿比特龙、阿帕他胺、恩杂鲁胺等),使不同阶段的PCa患者均表现出良好疾病控制获益和生存获益,这可能与新型药物可更好地控制亚临床微转移有关[4]。同时已有越来越多的临床试验结果证实,局部治疗前进行新辅助治疗可以降低肿瘤分期、降低切缘阳性率、减小肿瘤体积、降低血清PSA水平等,但对于新型内分泌新辅助治疗延长PCa患者总生存或肿瘤特异性生存的研究证据还有待进一步累积,故目前NHT在指南上尚未作为治疗LAPC的标准方案[5-6]。即便如此,优先采用上述单种新型抗雄药物或联合雄激素剥夺疗法(androgen deprivation therapyADT)的新辅助治疗,再采用RP仍然成为新的治疗方案。新辅助治疗的定义为在局部治疗前进行的一种诱导治疗,目的是减少局部肿瘤负担并治疗可能的微转移。既往新辅助治疗方案已经在乳腺癌、结直肠癌、食道癌、膀胱癌中成功应用[7-9]。PCa的新辅助治疗是指在根治性PCa切除术或根治性PCa放疗前采用的辅助性治疗,主要包括NHT及NHT联合化学治疗等。NHT目前主要应用传统的ADT和新型内分泌药物疗法。黄体生成素释放素类似物(luteinizinghormone releasing hormone analogues,LHRHa)是目前临床应用最广泛的内分泌治疗药物,新型内分泌药物如阿比特龙、恩杂鲁胺等联合LHRHa近年来也受到更多的关注,一系列临床研究探索了新辅助新型内分泌治疗的意义和作用,该治疗策略为改善LAPC预后提供了可能。其中恩杂鲁胺是第2代新型雄激素受体拮抗剂(androgen receptor inhibitor,ARi),第2代ARi与雄激素受体结合的亲和力是第一代ARi的7~10倍。其不仅结合雄激素受体配体结合域,阻止雄激素与之结合,且还抑制雄激素受体向细胞核的易位及雄激素受体靶基因的激活[10]。恩杂鲁胺还可诱导PCa细胞中核苷酸多聚酶的解体,诱导肿瘤细胞凋亡,而比卡鲁胺则不具有此作用[11]。MONTGOMERY等[12]发现高危PCa患者首先进行6个月的恩杂鲁胺新辅助治疗后再行RP治疗,观察到患者病理完全应答(pathological complete response,pCR)增高,不良反应减少,淋巴结受累明显减少,预后较好。另一个第2代Ari中能带来显著效果的是阿比特龙,此酶是一种新型的17a-羟化酶/C17,20-裂解酶抑制剂,其是睾丸、肾上腺和肿瘤雄激素生物合成的关键酶,阿比特龙应用于PCa患者可阻断上述3种可产生雄激素的路径[13]。MCKAY等[14]发现恩杂鲁胺联合阿比特龙治疗PCa患者的pCR或最小残留病率(minimal residual disease,MRD)显著优于单独应用恩杂鲁胺组,这表明阿比特龙能明显改善患者病理结局。TAPLIN等[15]进行的新辅助试验发现阿比特龙可能会增强ADT治疗早期PCa的效力,并为进一步研究此联合方案治疗PCa提供了理论依据。TAPLIN等[15]后来的进一步研究证实与单独使用ADT相比,联合阿比特龙的NHT方案能够显著降低肿瘤内雄激素浓度及抑制雄激素水平,减轻肿瘤负荷,RP后的切缘盆腔淋巴结阳性率约有10%的缓解,改善较明显。上述研究表明术前给予患者新型靶向内分泌药物可以降低RP后切缘阳性率,减少淋巴结转移发生,且治疗时间越长,上述获益更显著。MONTGOMERY等[12]同样在一项纳入52例中高危PCa患者的随机对照试验研究中对比了6个月的恩杂鲁胺单药与恩杂鲁胺联合亮丙瑞林和度他雄胺的疗效,结果表明恩杂鲁胺联合用药组可显著降低组织内雄激素水平,且具有更低的淋巴结累及率和更低的MRD。SwOG 9109研究显示局部晚期患者新辅助治疗联合内分泌治疗后可切除率为90%,长期生存结果提示局部晚期患者新辅助联合内分泌治疗+前列腺根治治疗可行,且恩杂鲁胺还能显著延长患者生存期[16]。ARCHES试验结果表明,相比单用ADT,ADT+恩杂鲁胺能够降低转移性激素敏感性前列腺癌(metastatic hormone-sensitive prostatecancer,mHSPC)患者61%的放射学进展或死亡风险[17]。2019年公布的ENZAMET试验结果同样证实恩杂鲁胺联合ADT能显著改善mHSPC患者的影像学无进展生存期和总生存期,使患者死亡风险降低33%[18]。NAIKI等[19]证实与未接受新辅助治疗的患者相比,行新辅助治疗的患者根治性手术切缘阳性率明显降低,PSA复发率更低;且新辅助治疗并未增加根治性手术的难度,行新辅助治疗患者术中失血量、手术时间、手术并发症等与未行新辅助治疗的患者无差异。以上均证明阿比特龙或恩杂鲁胺行RP前新辅助应用在LAPC的治疗中具有优势,提供了可选择的治疗方案。尽管患者存在个体差异,PCa患者治疗方案存在多样性,但治疗方案通常以ADT为基础,并联合恩杂鲁胺、阿比特龙等新型内分泌治疗药物,以延长有效治疗时间。具体来说,通过减少肿瘤负荷,ADT可能在行RP时,能够更好地保留神经和膀胱括约肌。因此,对于局部晚期患者,理想情况下应考虑新辅助治疗,以降低RP的困难性,从而改善功能预后[20]。总之,NHT是可行的,且不会导致手术难度及术中并发症增加或较严重的相关不良反应。与仅使用黄体生成素释放素激动剂或拮抗剂的常规去势治疗相比,新辅助后MRD及pCR均有明显缓解[21]。本例患者就诊时已达T4期,恶性程度较高。初诊采用恩杂鲁胺联合ADT治疗3个月,前列腺病灶体积明显缩小,右侧精囊、膀胱受累征象消失,肿瘤临床分期降低,临床症状较前明显好转,PSA指标较前明显降低,未出现明显不良反应,后行全身麻醉下腹腔镜RP,术后患者恢复良好,术后排尿困难症状基本消失,无尿失禁及其他特殊不适,生活质量显著提高。说明恩杂鲁胺对该患者有良好的疗效和较高安全性,然而该例随访时间较短,尚需进一步延长随访时间观察新辅助方法的疗效。目前,NHT在局部进展期PCa患者的治疗方案中占据着越来越重要的地位。上述结果证明了RP前进行新辅助治疗可以达到降低分期分级等目的,有望在术前进一步降低肿瘤负荷,减少转移可能性并提高肿瘤pCR,改善肿瘤特异性生存等重要结局。一般来说,NHT最佳持续时间无明确定义(通常为3~6个月),当考虑给予患者NHT时,临床医师应根据获益、不良反应和成本做出决定,更应综合考虑患者状态、肿瘤负荷、分子特征等因素,从而选择最佳的治疗方案[22]。目前仍然存在问题,对于NHT来说,目前只有少部分小样本临床研究结果提示其可以改善患者短期预后,尚需前瞻性大样本临床研究证实总生存期获益。同时在新辅助疗效评估方面,术后病理学结果可能成为远期生存结局的替代性指标,但目前在新辅助治疗术后病理评估方面尚缺乏统一标准,未来临床研究需要进一步加强与病理学专家合作,共同推进病理评估标准化和精细化。值得关注的是,近几年治疗PCa创新的靶向和免疫疗法(通过改变潜在的肿瘤生物学和肿瘤环境),可能具有巨大潜力,对长期预后产生积极影响,值得临床医师期待。
暂无相关信息!
暂无相关信息!