摘要：目的 分析麒麟丸联合精囊镜技术在治疗射精管梗阻 （ejaculatory duct obstruction，EDO） 少弱精症患者的可行性和有效性。方法 选取2016年6月至2022年5月广州市白云区妇幼保健院收治的46例EDO患者作为研究对象，按就诊顺序随机分为对照组和观察组，每组23例，均接受精囊镜手术，其中，观察组患者于术后第1天开始口服麒麟丸治疗，连续服用6个月。观察两组患者术前和术后第1、3、6个月的精液量、精子密度、前向运动精子比例、精浆果糖和精浆α-葡萄糖苷酶等指标变化，同时随访记录其配偶术后第3、6、12个月内的自然妊娠率。结果 所有患者均顺利完成手术，两组在手术时间、住院天数、入镜方式、梗阻程度和并发症方面差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后6个月复查精液量、精子密度、前向运动精子比例、精浆果糖、精浆α-葡萄糖苷酶均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较，两组患者术后第1、3、6个月的精液量和精浆α-葡萄糖苷酶差异均无统计学意义（P<0.05）。观察组术后6个月的精子密度、前向运动精子比例、精浆果糖及精浆α-葡萄糖苷酶均显著优于对照组（P<0.05），观察组术后第6、12个月配偶自然妊娠数高于同时期对照组（P<0.05）。结论 精囊镜技术是治疗EDO的一种有效、安全且微创的内镜技术，麒麟丸联合精囊技术可进一步改善EDO患者术后的精液质量，并提高配偶妊娠率。

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射精管梗阻 （ejaculatory duct obstruction，EDO）是因远端精道病变引起射精管狭窄甚至闭塞而导致精子排射障碍的一类疾病，在男性不育患者中约占1%~5%^[1]。其治疗关键在于手术解除梗阻，复通精道。笔者通过运用新兴的精囊镜技术，术后联合麒麟丸治疗射精管不全梗阻性少弱精症，进一步改善患者精液质量，提高配偶妊娠率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 治疗方法与观察指标

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较

2.2 两组手术情况比较

2.3 两组并发症比较

2.4 射精管梗阻内镜表现

2.5 两组治疗后相关精液参数比较

2.6 两组患者配偶基本情况及妊娠情况比较

3 讨论

EDO病变的发生可表现为完全性或不完全性，其病因既有先天性射精管闭锁或狭窄、远端精道囊肿梗阻等先天性因素，又可继发于精囊结石、精囊炎或手术创伤后^[5]。大部分EDO患者无明显临床症状，部分患者有射精疼痛、血精或者会阴部不适等表现^[6]。患者精液常规及精浆生化中有“四低”表现：精液量少、少弱精子症甚至无精子症、pH降低和精浆果糖低，故精液常规和精浆生化是诊断EDO最基本的筛查手段^[7]。对于怀疑EDO者，TRUS、磁共振成像等影像学检查可提供进一步诊断支持证据，如精囊腔、射精管扩张、前列腺部囊肿等，特别是术中实时TRUS可为经尿道内镜探查射精管和寻找精囊腺提供指引导航^[8]。经尿道射精管口切开术 （transurethralresection of ejaculatory duct，TURED） 既往一直被认为是治疗EDO的金标准，但该术式破坏精阜及其周围正常解剖结构，加之切除深度很难精准把握，过浅则术后再发狭窄影响治疗效果，过深则出现括约肌或直肠损伤，导致逆行射精、尿失禁等严重并发症^[9]。如今，运用更加细小内镜器械的精囊镜技术已成为EDO诊疗新选择，通常选择4.5~9Fr输尿管硬镜作为精囊镜检查器械，考虑到射精管平均内径不超过3 mm，其末端内径更是<0.8 mm，有国内学者推荐首选4.5~6Fr规格的内镜，既能提高经自然通道入镜成功率又不破坏正常射精管管腔^[10]。大量研究已证实双侧射精管开口位于精阜之上，其解剖类型主要有：①位于前列腺小囊开口两侧，与前列腺小囊开口呈正/倒立三角形，或并排呈直线^[11-12]；②位于前列腺小囊内部。本研究选择4.5/6.5Fr小儿输尿管硬镜作为精囊镜，利用前列腺小囊开口为解剖标识定位，结合射精管开口分布特点，细心探寻找到双侧射精管开口者，辅以导丝引导均能顺利进入射精管内。因前端镜身直径约1.5 mm，既能扩张不全梗阻段、不全狭窄段，又可减少射精管壁破裂、假道及穿孔等副损伤的发生，避免术后继发狭窄。对于射精管开口探寻困难者，可以采用以下辅助技巧：①术中前列腺按摩^[13]；②术中实时TRUS^[14]；③经皮输精管穿刺置管并推注亚甲蓝溶液等^[15]。对于射精管开口完全闭锁者，因射精管中后段穿行毗邻前列腺小囊内侧面，选择经前列腺小囊侧壁半透明处破窗入镜均可取得成功，此法摒弃原开口，将中后段射精管、精囊腔与前列腺小囊连通，借用前列腺小囊作为流出道，能确保精液顺利排泄，同时避免逆行射精等风险。对于精道远端囊肿，首先通过镜检明确其囊肿类型，如囊肿占据整个精阜无法辨别前列腺小囊者，则用220 μm钬激光低能量（20~30 W） 切开前壁，进入囊内观察侧后壁有无半透明薄弱处，通过导丝探查配合钬激光切开找到精囊腺；如囊肿位于前列腺小囊侧面，无法探查到射精管开口，则用钬激光切开前壁，引流囊液解除对远端精道压迫，再经前列腺小囊破窗入镜精囊。运用4.5Fr精囊镜较6Fr以上的内镜更能保护远端精道正常解剖，进一步减少术后血尿、直肠损伤、逆行射精等并发症，能有效避免术后继发狭窄的发生，是目前EDO手术治疗值得推荐的术式。MEKHAIMAR等^[16]系统回顾29项研究共634例EDO患者，经TURED术后精液量增加率约83%，精子浓度和活力改善率为63%，配偶自然妊娠率为25%。而精囊镜手术治疗EDO术后1~3个月精液质量改善率可达67.5%~100.0%，部分研究显示EDO术后4~12个月精液质量较术后1~3个月出现降低，单纯精囊镜术后配偶妊娠率与TURED相仿，这提示术后继发梗阻是不可忽视因素^[17-20]。而术后联合运用肉碱类抗氧化药物后配偶妊娠率可进一步提升^[21]。由此推测，精囊镜术后辅助药物治疗可能具有维持或进一步改善EDO睾丸生精功能及附属性腺功能的作用。我国传统医学以“肾-天葵-肾子”理论为指导，运用益肾填精类中药治疗男性不育有良好效果，其中出自明代 《摄生众妙方》 五子衍宗丸是治疗男性不育的经典方^[22-25]。麒麟丸是由五子衍宗丸化裁加减而来，其在滋补肾精的基础上增加党参、黄芪、山药、丹参、何首乌和墨旱莲补后天脾土以化生气血，淫羊藿、锁阳固先天之本以温壮肾阳，佐以白芍敛阴固阳，郁金、青皮疏肝行气防滋补之药碍于气机，全方共凑温肾填精、补益气血之功效。现代药理研究示麒麟丸中有效成分有改善附属性腺机能，促进精浆果糖，精浆α-葡萄糖苷酶的分泌，提升精子密度和活力的作用，如淫羊藿含有淫羊藿苷和维生素E，其中淫羊藿苷有促进内源性睾酮的合成，改善男性附属性腺分泌功能，促进果糖、锌、中性α-葡糖苷酶等分泌，从而提升精子活动力，维生素E作为抗氧化剂，能清除氧自由基，改善精液质量，菟丝子、黄芪和丹参提取液都可改善男性不育患者的精子活动力；枸杞子中的枸杞多糖可以通过提高超氧化物歧化酶 活性，清除机体内过多的活性氧自由基 （reactiveoxygen species，ROS），减少ROS对于精子的损伤。覆盆子和锁阳的提取物都具有清除自由基和抗氧化等作用，何首乌具有抗菌抗炎和抗氧化作用^[26-29]。本研究选用麒麟丸作为EDO患者精囊镜术后治疗药物。在临床观察中，两组患者术后在精浆果糖，精浆α-葡萄糖苷酶，精液量，精子浓度，前向运动率等方面较术前均有改善，且均未发生严重并发症，这也显示了精囊镜技术治疗EDO的成熟和可靠性。研究观察发现精囊镜术后1个月精子密度中位数可达正常值下限，术后3个月精子前向运动率可超过32%。持续给药观察发现EDO患者的精浆生化指标和精液质量能在术后半年内持续改善，而术后6~12个月其配偶自然妊娠率也有所提高。综上所述，麒麟丸联合精囊镜技术是治疗EDO微创、有效、安全的临床治疗方案。

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