摘要：目的 探讨吲哚菁绿 （indocyanine green，ICG） 近红外荧光成像在肾肿瘤切除术中的成像特征及临床应用效果。方法 回顾性分析2020-2023年湖州师范学院附属第一医院收治的110例行肾肿瘤切除术患者的临床资料，肾透明细胞癌患者86例，其他肾脏肿瘤患者24例。静脉注射造影剂ICG 1 ml，使用近红外荧光成像系统观察肾脏及肾肿瘤。根据术中近红外荧光成像情况按荧光强度分为低荧光组和强荧光组，采集两组患者的临床信息、手术资料、近红外荧光成像特征。采用免疫组化分析胆红素转位酶（bilitranslocase，BTL）蛋白在肾透明细胞癌组织的表达水平，探索肾透明细胞癌中BTL蛋白表达水平与ICG近红外荧光成像特征之间的内在联系。结果 两组患者的临床信息、手术资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。两组肾动脉阻断时间[低荧光组比强荧光组为20.00（18.00，22.50）比25.00（25.00，30.00）min]、近红外荧光成像特征对比，差异有统计学意义（P<0.05）。低荧光组82例，均为肾透明细胞癌，癌组织在ICG近红外荧光成像中呈“低荧光”特征（P<0.01）；强荧光组28例，包括呈“强荧光”特征的其他4例肾透明细胞癌患者和24例非肾透明细胞癌患者。结论 在ICG近红外荧光成像下，仅肾透明细胞癌呈“低荧光”现象，而其他肾脏肿瘤呈“强荧光”现象。BTL蛋白在肾透明细胞癌组织中呈低表达，其可能为肾透明细胞癌呈“低荧光”的关键分子。开展ICG近红外荧光成像辅助下的肾部分切除术可识别低荧光图像以辨别肾肿瘤边界，缩短肾动脉阻断时间，保护肾功能。

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术中准确识别肾肿瘤一直是肾脏手术的关键点和难点^[1]。目前，术中识别肾脏肿瘤的方法为两类：①通过术前影像学检查结果，明确肿瘤位置，辨别其与周围脏器的毗邻关系；②通过术中成像结果，观察肾脏表面形态，如肿瘤组织色泽不同于其周围组织或肿物凸起。肾部分切除术通过结合上述两种方法识别肾肿瘤^[2]。但部分肾肿瘤（如内生型肿瘤）难以通过上述方法精准识别。因此，为保障术中肾脏肿瘤完整切除，减少残留风险，术者不得不采取更为彻底的手术方案（如肾根治性切除术或切除更多正常肾脏组织的肾部分切除术）。近年来，近红外荧光成像系统被广泛用于术中导航，其具有以下优势：①实时可视化，即通过近红外荧光成像，便于术者时刻关注手术目标区域；②高对比性，即通过造影剂显影的方式，可较好区别肿瘤、血管及周围组织，为术者术中决策提供可靠信息。本团队自2021年在国际期刊报道近红外荧光成像系统在肾透明细胞癌组织呈低荧光现象，近三年持续研究近红外荧光成像系统在肾肿瘤手术中的临床应用^[3-4]。本研究通过整理本中心相关数据，全面呈现红外荧光成像系统在肾肿瘤手术中的成像特征、临床实践结局，并结合本中心的应用心得，探讨红外荧光成像系统在肾肿瘤手术中的应用方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 术中近红外荧光成像系统使用方案

1.2.2 评估荧光强度

1.2.3 胆红素转位酶 （bilitranslocase，BTL） 蛋白测定

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 肾透明细胞癌组织多呈“低荧光”现象

2.2 肾透明细胞癌中BTL蛋白多呈低表达

2.3 近红外荧光成像模式对肿瘤边界的识别及对肾动脉阻断时间的影响

3 讨论

ICG近红外荧光成像可清晰显露肾透明细胞癌组织，其术中导航功能是实现肾肿瘤精准化手术的利器^[5]。该技术具有三大优势：①具有实时性。不同于术前影像学检查，近红外荧光成像可在术中提供实时图像信息，为肾肿瘤定位提供视觉导航，明确肾肿瘤的空间定位^[6]。在开展肾部分切除术中，近红外荧光成像优势更为明显。肾部分切除术的难点在于保证手术切缘阴性的同时保留更多正常的肾脏组织。近红外荧光成像通过持续提供实时图像，便于术者在分离肾肿瘤过程中时刻观察肿瘤和正常肾脏组织的临界点并优化手术入径^[7]。②该技术可清晰暴露肾脏血管和肾肿瘤的空间关系。肾脏血管存在变异性，因此，清晰辨识肾脏血管是成功开展肾脏手术的前提^[8]。传统方案主要依赖于术前肾动脉造影技术，术者需提前预测肾脏血管的走形及分支数量。然而，应用近红外荧光成像技术，术者可在术中直观观察肾脏血管走形（即通过观察绿色造影剂在血管中流动），对肾脏血管解剖形态更有把握^[9]。③在近红外荧光成像技术辅助下，肾部分切除术采用肾动脉高选择临时阻断方案更具可行性。肾动脉高选择临时阻断指选择临时阻断供应肾肿瘤的分支动脉，进而实现保护其他肾脏组织目的。但开展肾部分切除术中采用肾动脉高选择临时阻断术难度较大，其中最难点在于，难以辨识肾动脉分支血管的供血区域。近红外荧光成像技术通过阻断肾动脉分支，观察造影剂在肾脏组织的分布位置，即可判断肾动脉分支的营养范围。上述技术优势，可协助肾部分切除术中采用肾动脉高选择临时阻断方案^[10]。在本次研究中，近红外荧光成像技术特异性在肾透明细胞癌组织呈低荧光成像，而在其他肾肿瘤组织均呈现强荧光特征。上述荧光特征为后续指导肾透明细胞癌手术提供技术可能和理论依据。术者可以根据肾透明细胞癌的荧光特征，快速定位肾透明细胞癌组织的空间位置，辨识其与周围正常的肾脏组织的边界，为肾透明细胞癌手术提供实时导航，同时，荧光技术明显缩短肾部分切除术中肾动脉阻断时间，使术者可快速分辨肾透明细胞癌与正常组织边界，缩短肾动脉阻断周期，缩短手术时间，保护正常肾组织功能，提升手术安全性^[11]。基础研究表明，肾动脉阻断时间越短，术中因缺血造成的肾功能损伤越小，术后肾功能恢复速度越快^[12-13]。BTL蛋白是ICG成像的关键分子，但其在肾透明细胞癌组织中的表达水平并不清晰，也未明确其表达水平是否与肾透明细胞癌组织的荧光成像结果存在关联。本研究分析其在肾透明细胞癌中的表达水平，结果提示，BTL蛋白在肾透明细胞癌组织中呈低表达，且其表达水平与肾透明细胞癌组织荧光成像趋势保持一致。因此，本团队结合相关文献推测BTL蛋白表达水平可能是肾透明细胞癌呈低荧光现象的关键机制^[14]。综上所述，只有肾透明细胞癌在近红外荧光成像下呈“低荧光”现象，而其他肾脏肿瘤呈“强荧光”现象。开展近红外荧光成像辅助下的肾部分切除手术能缩短肾动脉阻断时间，保护肾功能。

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