摘要：目的 评估阑尾输尿管成形术修复右侧输尿管狭窄的安全性及临床疗效。方法 回顾性分析2021年10月至2024年4月在武汉大学中南医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院及河南中医药大学第一附属医院三个临床中心，采用阑尾输尿管成形术修复右侧输尿管狭窄的8例患者的临床资料。记录术中输尿管狭窄长度、阑尾补片长度、手术时间、术中失血量、术后住院时间、术中及术后并发症以及术后恢复等情况，并总结手术策略。结果 8例患者中，3例为输尿管中段狭窄，5例为输尿管上段狭窄；输尿管狭窄长度2.5~5cm,中位狭窄长度4.0cm。狭窄段输尿管由带系膜阑尾组织修复，阑尾组织取长在3~5cm。8例患者手术过程均顺利，均无中转开腹发生。中位手术时间为178.0(110~310)min,中位出血量为65.0(40～160)ml,中位住院时间为7.0(6～10)d。术中及术后均无高级别并发症(Clavien-DindoⅢ~V)发生。术后中位随访时间22(3~32)个月，8例手术均成功。结论 阑尾输尿管成形术修复右侧输尿管狭窄是一种安全、有效的治疗方法，具有手术创伤小，术后恢复快，围手术期并发症少等优点。

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输尿管狭窄修复重建一直是泌尿外科手术的难点。造成输尿管狭窄的原因众多，包括医源性手术损伤、结石嵌顿、先天性发育畸形、炎症刺激、腹膜后纤维化、邻近肿瘤组织压迫及放疗等^[1-2]。其中，输尿管结石是一种常见的病因，输尿管镜碎石术后输尿管狭窄的发生率约为2.9%,此因素造成的输尿管狭窄约占所有发病因素的48.6%^[3-4]。输尿管狭窄可导致狭窄段以上输尿管、肾盂积水，进而造成肾功能损害^[5]。因此尽早解决输尿管狭窄问题尤其重要。针对不同部位、不同长度的输尿管狭窄，可选择不同方案：对于输尿管下段狭窄，可采用输尿管膀胱再植联合膀胱悬吊或膀胱肌瓣进行修复^[6];对于2cm以下的中、上段输尿管狭窄，多选择输尿管端端吻合进行治疗。但当输尿管端端吻合无法完成或长度在2cm以上时，除了创伤大、并发症多的肠代输尿管或自体肾移植手术外，自体组织补片技术逐渐成为泌尿外科医师推荐的全新重建策略^[7]。其中，阑尾组织补片修复输尿管狭窄在国内外报道中均取得令人满意的效果^[8-11]。本研究分析近年在3个临床中心进行阑尾组织补片修复右侧输尿管狭窄的临床资料，并探讨该术式的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

1.2.2 体位及套管分布位置

1.2.3 显露狭窄段输尿管

1.2.4 狭窄段输尿管的处理

1.2.5 获取阑尾补片

1.2.6 阑尾-输尿管吻合

1.3 观察指标及方法

2 结果

3 讨论

复杂的中、上段输尿管狭窄的修复重建一直是泌尿外科医师的一项具有挑战性的工作。对于复杂的中、上段输尿管狭窄，既往采用肠代输尿管或自体肾移植手术进行治疗，但因传统手术技术路线复杂、手术难度大、花费大且并发症多，大多数患者不愿接受传统高风险手术而选择肾造瘘或留置输尿管支架等姑息治疗^[16-18]。自1912年MELNIKOFF^[19]首次报道应用阑尾修复输尿管狭窄并获得满意效果以来，阑尾修复复杂中、上段输尿管狭窄在国内外得到了广泛应用^[8-11,20-24]。阑尾修复输尿管狭窄相比传统手术具有创伤小，能够避免功能肠道损伤或血管损伤的优势，极大降低了手术高级并发症(Clavien-DindoⅢ~IV)的发生率。本研究8例患者无术后高级并发症发生，所有患者术后均获得了快速康复。该术式对于肾功能不全的患者同样适合，避免肠代输尿管术后出现的电解质紊乱和肠液淤积风险。阑尾为管状结构，既往有将阑尾直接管状替代修复输尿管狭窄的报道，但直接管状替代术后易出现吻合口狭窄、泌尿系感染等情况，故本研究中8例患者均采用阑尾补片方式修复重建狭窄段输尿管^[7,22,25-26]。选用阑尾补片而非直接管状替代，在一定程度上保留了输尿管后壁原有血供，且阑尾以补片方式缝合在输尿管腹侧段，起到了对输尿管管腔进行扩大的作用。补片技术不仅有利于移植物的存活，还降低了直接管状替代引起的吻合口狭窄的风险^[23]。本研究8例患者，术后造影或肾盂测压提示重建段输尿管通畅性良好，随访时间3～32个月，成功率100%。传统开放输尿管重建手术创伤大，对腹腔脏器干扰大，患者术后恢复慢，逐渐被微创手术取代。本研究8例患者，均采用微创手术，其中2例为普通腹腔镜手术，6例为机器人辅助腹腔镜手术。机器人辅助腹腔镜手术不仅具有普通腹腔镜手术的微创性，还具有放大的三维高清影像系统，保证了对周围组织结构的清晰解剖游离；灵活且稳定的机械手臂，有助于术者进行精准缝合，在一定程度上缩短了手术时间，以及避免了周围组织损伤^[11,12,27]。修复输尿管狭窄的自体组织主要有口腔黏膜(舌黏膜、颊黏膜、唇黏膜)和阑尾组织^[7]。口腔黏膜补片修复输尿管狭窄，因口腔黏膜移植物缺乏血供，为保证移植物的存活，需要用大网膜或肾周脂肪包裹或覆盖重建段输尿管，为其提供血供及营养支持^[7,12,27-29]。阑尾因自带系膜，血供丰富，相比口腔黏膜，移植后更易存活。阑尾补片修复输尿管狭窄手术中，处理阑尾组织时，要注意尽可能减少阑尾系膜损伤，保护阑尾血供。对于右侧输尿管中、上段狭窄，优先推荐使用阑尾补片技术进行修复^[7]。阑尾用于修复输尿管狭窄的长度，理论上与阑尾自身长度相关，目前已有报道中，使用阑尾修复的最长输尿管狭窄长度为15cm^[9]。本研究8例患者中，阑尾修复输尿管狭窄最长为5cm,术后重建段输尿管管腔均恢复通畅，未来可以尝试用阑尾修复更长的输尿管狭窄。目前本团队在阑尾补片技术联合膀胱再植或膀胱肌瓣修复输尿管狭窄的手术方面已取得满意效果^[23-24]。以上研究表明，理论上阑尾联合膀胱肌瓣可以修复一侧输尿管全长狭窄。综上所述，腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下阑尾输尿管成形术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，是一种安全有效的治疗右侧复杂中、上段输尿管狭窄的手术方式。此次集合3个临床中心仅有8个病例，虽为回顾性研究，也希望为更多研究提供借鉴，此结论仍需更大样本量和多中心的研究进一步验证。

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