摘要：目的 观察口腔黏膜补片在复杂性输尿管狭窄重建中的应用效果。方法 回顾性分析2019年5月至2023年5月安徽医科大学第二附属医院收治的28例输尿管狭窄患者的临床资料，记录手术前后肾功能、肾盂分离度等指标并分析手术疗效。结果 28例患者中，男15例，女13例，平均年龄(48.00±12.23)岁；狭窄长度为2.75(2.00,3.75)cm,狭窄重建手术平均用时(228.68±59.85)min,术中失血25.00(20.00,30.00)ml;手术方式方面，有24例腹腔镜手术，4例机器人辅助手术；手术材料方面，有17例舌黏膜补片，10例颊黏膜补片，1例舌黏膜+颊黏膜补片；手术技术类型方面，有24例切开吻合，4例后壁加强。术前中位尿素氮、肌酐、胱抑素C分别为6.81(5.44,7.77)mol/L、82.00(66.50,111.25)μmol/L、1.19(0.70,1.58)mg/L,术前肾盂分离度32.50(25.50,43.90)ml。术后中位尿素氮、肌酐、胱抑素C、肾盂分离度分别为5.20(4.72,6.79)mol/L、77.50(64.50,97.50)pmol/L、1.05(0.77,1.20)mg/L、17.50(13.25,23.50)mm,均较术前显著降低(P<0.05);术后3~6个月有效率为92.86%(26/28)。结论 口腔黏膜补片输尿管成形术临床效果较好，是治疗长段、复杂性输尿管狭窄的可靠选择，期待多中心、大样本及长期随访进一步验证。
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输尿管狭窄是临床上常见的泌尿系统疾病，成因可有医源性损伤、外伤、结石嵌顿、先天畸形等，其中医源性损伤是主要致病因素[1]。输尿管离断成形术能够完整地切除狭窄段，一直是治疗输尿管狭窄的可靠选择，但不同患者之间存在较大差异，尤其是复杂性输尿管狭窄的治疗相当棘手[2]。远端输尿管狭窄可选择输尿管膀胱再植术；近端的复杂性狭窄往往会因吻合张力大、管壁缺血等因素，术后极易发生再次狭窄，二次治疗的选择可有自体肾移植术和回肠代输尿管成形术，但存在并发症较多以及技术要求较高等问题[3-4]。随着口腔黏膜补片被应用于输尿管狭窄的治疗，上述困难已逐步得到改善。1999年首例口腔黏膜补片被应用于治疗输尿管狭窄，近年来口腔黏膜补片输尿管成形术的成功报道逐步增多，该术式具有取材方便、补片成活率高、术后并发症少等优点，已被多数人认可[5-7]。既往本团队已报道了应用口腔黏膜补片治疗输尿管狭窄的初步探索[8]。目前随着经验的累积，本文将介绍口腔黏膜补片治疗输尿管狭窄的进一步结果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.2 手术方法
1.3 观察方法及疗效判定
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 患者术前一般资料
2.2 围手术期临床资料
2.3 术后随访资料
2.4 预后不佳患者一般情况及后期处理
3 讨论
复杂性输尿管狭窄一般指狭窄段过长、周围粘连明显的情况，其治疗一直是泌尿系统疾病的难题之一。既往已有许多自体组织补片应用于输尿管狭窄的报道，均取得良好手术效果[11-12]。口腔黏膜作为保护性覆盖黏膜，不承受咀嚼力量，具有黏膜韧厚、易存活、抗尿液浸渍能力强等特点[13]。近年来口腔黏膜补片技术应用于输尿管重建手术逐步趋于成熟，与膀胱黏膜、肠道黏膜等其他替代物相比，口腔黏膜具有术后更易成活、挛缩及术后再狭窄概率低等优点[14-20]。国内外学者对应用口腔黏膜修复输尿管狭窄进行了多次报道，手术成功率可达87.0%～97.6%[14,21-26]。本研究报道的28例患者总体手术有效率为92.86%,证明了该手术方式的有效性。但目前有关手术疗效不佳的报道尚不全面，本研究中术后再次出现狭窄的2例患者在复查输尿管镜时可见输尿管吻合口处有明显瘢痕、狭窄环形成，均位于远端吻合口，狭窄段长度约0.5cm。回顾2例预后不佳患者的术中操作，发现暴露输尿管狭窄段耗时较长，且狭窄段质硬、管腔苍白，虽尽可能地切除了狭窄段输尿管，可术后效果仍不理想，推测血供可能是影响预后的关键因素。有研究表示在术中松解输尿管时需要尽可能谨慎，减少输尿管管壁的失血，口腔黏膜与输尿管吻合后使用大网膜或肾周脂肪包裹修复段输尿管，以加强血供，增加口腔黏膜的成活率[27-28]。颊黏膜与舌黏膜的特性相似，均具有良好的弹性与丰富的血管网，术后代谢性并发症较少，已有多个中心均报道过两者的成功应用[14,21-26]。由于舌的可活动度高，舌黏膜较颊黏膜可取材组织更长，更易于术者操作，缩短了手术时间，且使用舌黏膜补片的患者术后并发症较使用颊黏膜补片患者更少[29]。早期本中心大多取颊黏膜补片作为修复材料，近年来实践中发现舌黏膜的取材更加简便，且术后未发现严重并发症，故目前输尿管狭窄重建术大多取舌黏膜作为补片材料。本研究术中使用输尿管镜检，发现4例患者输尿管管腔闭锁，切开狭窄段后见管腔黏膜苍白，遂切除狭窄段并行后壁重建。据相关文献报道，管腔内胶原纤维的含量会随狭窄程度加重而增加，若强行保留闭锁段输尿管，术后极易发生再次狭窄[30]。术前与术后相关指标分析显示，术后血清肌酐、尿素氮和胱抑素C较前降低，差异有统计学意义；术后肾盂分离度的降低更为显著,差异有统计学意义。血清胱抑素C是一种可以通过肾脏自由过滤的低分子量蛋白质，由机体有核细胞产生，而非肾小管分泌，只在肾脏近端肾小管完成代谢和重吸收，所以正常情况下胱抑素C的生成量与排泄量恒定，不受性别、年龄、饮食等因素的影响，是反映肾功能较为敏感的指标[31-33]。肾盂分离度能够直观地反映出肾积水量，综合肌酐和尿素氮指标的变化可认为术后肾功能有明显改善。关于输尿管与口腔黏膜切缘的吻合，YANG等[24]和LEE等[28]选择连续缝合，许皓翔等[27]采用间断缝合的方式，均取得了良好的手术效果。本研究中8例为间断缝合，20例连续缝合，术后效果不佳的2例患者为连续缝合，但由于样本量过少，原因尚不能明确。炎症反应是输尿管狭窄的早期病理表现，在炎症的进展下管腔会逐渐闭锁[34]。2例术后预后不佳的患者，术前尿培养均为阳性，推测炎症也可能影响术后恢复。综上所述，该技术在临床应用中具有良好效果，手术有效率较高，适用于复杂性狭窄，其中血供可能是影响预后的关键因素。但由于本研究为单中心，还需要更多的案例进一步验证手术的应用前景。
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