摘要：目的 探讨分期手术在治疗复杂性长段前尿道狭窄中应用效果。方法 回顾性分析2017年10月至2022年11月于上海交通大学医学院附属新华医院收治的6例行分期手术尿道重建的复杂性长段尿道狭窄患者的临床资料。结果 本组6例患者年龄51(43~71)岁；尿道狭窄长度7.5(7~15)cm,均行分期手术重建尿道。一期手术劈开狭窄段尿道，切除僵硬瘢痕，手术时间76(63~92)min,术后留置导尿管时间5(7~10)d;半年后尿道劈开处上皮化完成，二期行原位卷管重建尿道，二期手术时间81(72~119)min,术中出血量31(5~90)ml,住院时间7(6～10)d,术后留置导尿管16(12~21)d。术后随访22(6～34)个月。1例患者术后发生再狭窄，定期扩张后，仍排尿不畅，重新行膀胱造瘘，其余5例患者皆排尿通畅，术后最大尿流率18.7(16.9～26.4)ml/s,较术前最大尿流率5(0~7)ml/s明显增加，且无相关并发症发生。结论 分期手术是复杂性长段尿道狭窄可选择的安全有效的治疗方式，手术效果确切，可根据患者自身条件及术者的自身技术掌握情况，进行合理选择应用。
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尿道狭窄的重建术是泌尿外科领域具有挑战性的手术之一[1-2]。尤其复杂性长段尿道狭窄因局部感染、炎症反应或尿道腔闭塞等，通过一期手术修复难以取得疗效，需分期手术解决。手术方式需根据患者的个体差异情况、手术医师的擅长和倾向而决定[3-5]。是否需要取材预制尿道内板，需综合考虑患者尿道狭窄程度及包皮、阴茎皮肤的条件。本研究回顾性分析近期在上海交通大学医学院附属新华医院因复杂性长段尿道狭窄行分期手术患者的临床资料，总结该类患者行尿道重建的手术方式和技巧，探讨其可行性和疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.2 手术方法
1.2.1 围手术期准备
1.2.2 一期手术方法
1.2.3 二期手术方法
1.3 观察指标
2 结果
2.1 围手术期相关指标
2.2 术后随访结果
3 讨论
长段复杂性尿道狭窄的治疗一直是尿道重建领域的难题。1968年，ORANDI[6]首先报道了应用阴茎纵行皮瓣或会阴皮瓣治疗尿道狭窄。1983年QUARTEY根据ORANDI的建议，提出采用横向远端阴茎或包皮皮瓣，进行治疗尿道狭窄的一期尿道成形术，并在1987年提出相对无毛的阴茎或包皮岛状皮瓣是一期尿道重建的理想选择[7]。1993年MCANINCH[8]根据ORANDI尿道重建术，提出采用环形阴茎带蒂皮瓣进行尿道重建的新技术。应用各种带蒂皮瓣进行尿道重建手术的难点在于血管蒂的游离、保护和转位。血管蒂破坏影响皮瓣的血供，可能会使手术前功尽弃，造成严重的不良后果。因此该术式建议由经验丰富的重建医师来操作完成。除应用带蒂皮瓣进行尿道重建外，各种口腔黏膜游离组织也被广泛应用于尿道重建，比如舌黏膜、颊黏膜等。虽然研究认为游离组织进行尿道重建和各种带蒂皮瓣组织进行尿道重建的手术成功率相似，但因需在口腔内或舌部进行取材，可能会引发一系列取材部位的并发症，如疼痛，舌头变形，甚至发音异常等。随着组织工程尿道重建技术的不断发展和成熟，逐渐开始应用于临床。组织工程技术避免 自体大面积取材，从而大大减少取材区并发症的发生，但其在临床效果方面并不尽如人意，需进一步完善和进步。分期手术目前相对应用较少，但对于长段的前尿道狭窄治疗是一种有益的补充，尤其针对复杂的、局部感染严重的尿道狭窄患者，分期手术可以取得安全良好的疗效[9-10]。其相当于将一次复杂手术，分为两次简单的手术，降低手术风险。学习曲线和McAninch皮瓣相比，更短、更容易学习和掌握。本中心6例患者均接受分期手术，5例取得良好效果，1例出现狭窄复发，因该例患者为瘢痕体质，导致重建段尿道出现瘢痕过度增生。6例患者中，3例为苔藓样硬化(lichen sclerosus,LS),故二期重建尿道示术者将重建的尿道外口开于冠状沟，以避免其再次狭窄。3例LS患者随访至今，排尿依然通畅，未有狭窄的复发。部分学者会在切开狭窄段尿道后，取游离的口腔黏膜组织缝合于尿道切开处，作为二期手术的尿道板[11-13]。然而，本中心6例患者均未用游离口腔黏膜预制尿道板，而是等待切开尿道处的自然上皮化完成后，再行二期的尿道重建手术，取得了比较确定的手术效果。这种手术方式的优势在于避免其他部位的额外取材，且即便二期手术时尿道板愈合不良，也可再次取口腔黏膜等材料来进行尿道的重建。有研究认为，即便一期手术时，预制口腔黏膜等游离黏膜，也存在黏膜坏死，二期手术时再次取材的风险[14]。对于分期手术中二期手术的时间，本中心的经验是术后至少半年或以上为相对安全的时间点。若时间过短，可能会存在尿道板上皮化不完全，术后再次出现尿道狭窄的可能性也随之增加。二期手术时，取尿道板的宽度也是进行重建的关键点。本中心建议，针对成人，取3cm宽的尿道板可能相对安全，因自然上皮化的尿道板有一定的挛缩率，取得过窄，发生再狭窄的概率会更高。针对复杂性长段尿道狭窄或者节段性狭窄，需根据患者的个体化情况(如是否有可供取材的包皮内板，是否依然存在较为严重的局部感染，是否存在LS等)以决定采取带蒂皮瓣、游离黏膜组织或分期手术。同时，带蒂皮瓣对于术者的手术技术要求更高，医师需充分评估自己的手术技能。分期手术是复杂性长段尿道狭窄可选择的安全有效的治疗方式，手术效果确切，可根据患者自身条件及术者的自身技术掌握情况，进行合理选择和应用。对于局部感染较重、局部皮肤条件不良，不能接受其他部位游离黏膜取材或者存在LS病变的患者，分期手术可能是更为适宜的选择。本研究的总体病例数量仍然较少，今后若有更多的入组病例及更长的随访时间，可以得到更好的证据。
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