前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一。长期以来，关于人群前列腺癌的前列腺特异抗原 （prostate specific antigen，PSA） 筛查有争议，尤其是存在过度诊断和过度治疗的问题。近年来，磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI） 技术在前列腺癌的早期诊断中应用广泛，MRI不仅可识别前列腺的微小病变，MRI 靶向融合穿刺还可以提高临床显著意义前列腺癌的诊断率。但关于 PSA 联合 MRI的筛查模式是否适用于群体 筛查值得探究。基于此，来自瑞典卡罗琳斯卡学院的研究团队开展了一项基于人群的前瞻性随机对照临床研 究 （STHLM3-MRI），旨在探索比较 MRI+融合穿刺对比传统穿刺在前列腺癌筛查中的应用效能，该研究于 2021年7月在《新英格兰医学杂志》在线发表。研究结果证实：在PSA≥3 ng/ml为基础上，MRI靶向融合穿刺联 合系统穿刺对比传统系统穿刺，提高了临床显著性前列腺癌的检出率，并减低了传统筛查的过度检测。该研究对 目前大规模人群前列腺癌筛查中过度穿刺、诊断的问题提出了解决思路，为前列腺癌精准筛查提供重要的依据。

[1] Eklund M, Jäderling F, Discacciati A, et al.MRI- Targeted  or Standard Biopsy in Prostate Cancer Screening [J]. N Engl J Med, 2021, 385(10): 908-920.

[2] Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries [J]. CA Cancer J Clin, 2021, 71(3): 209-249.

 [3] Pinsky PF, Prorok PC, Yu K, et al.Extended mortality results for prostate cancer screening in the PLCO trial with median follow- up of 15 years [J]. Cancer, 2017, 123(4): 592-599. 

[4] Martin RM, Donovan JL, Turner EL, et al. CAP Trial Group. Effect of a Low- Intensity PSA- Based Screening Intervention on P rostate Cancer M ortality: The CAP Randomized Clinical Trial [J]. JAMA, 2018, 319(9): 883-895. 

[5] Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up [J]. Lancet, 2014, 384(9959): 2027-2035. 

[6] Smeenge M, Barentsz J, Cosgrove D, et al. Role of transrectal ultrasonography(TRUS)in focal therapy of prostate cancer: report from a Consensus Panel [J]. BJU Int, 2012,110(7): 942-948. 

[7] M annae r ts CK, W ildeboe r RR, R emm e rs S, e t al. M ul tiparametric Ultrasound for Prostate Cancer Detection and Localization: Correlation of B- m ode, Shear W ave Elastography and Contrast Enhanced Ultrasound with Radical Prostatectomy Specimens [J]. J Urol, 2019, 202(6): 1166-1173. 

[8] Bratan F, Niaf E, Melodelima C, et al. Influence of imaging and histological factors on prostate cancer detection and localisation on multiparametric MRI: a prospective study [J]. Eur Radiol, 2013, 23(7): 2019-2029. 

[9] Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, et al. MRItargeted or standard biopsy for prostate- cancer diagnosis [J]. N Engl J Med, 2018, 378(19): 1767-1777. 

[10] Ahdoot M, Wilbur AR, Reese SE, et al. MRI- targeted, systematic, and combined biopsy for prostate cancer diagnosis [J]. N Engl J Med, 2020, 382(10): 917-928. 

[11] Rouvière O, Puech P, Renard- Penna R, et al. Use of prostate systematic and targeted biopsy on the basis of multiparametric MRI in biopsy- naïve patients (MRIFIRST): a prospective, multicentre, paired diagnostic study [J]. Lancet Oncol, 2019, 20(1): 100-109. 

[12] Mottet N,Cornford P, van den Bergh RCN, et al. EAUGuidelines- on- Upper- Tract- Urothelial- Carcinoma- 2022. 2022: 34. 

[13] Grönberg H, Adolfsson J, Aly M, et al. Prostate cancer screening in men aged 50-69 years (STHLM3): a prospective population- based diagnostic study [J]. Lancet Oncol, 2015, 16(16): 1667-1676.

[14] Nordström T, Discacciati A, Bergman M, et al. Prostate cancer screening using a combination of risk- prediction, MRI, and targeted prostate biopsies (STHLM3- MRI): a prospective, population- based, randomised, open- label, non- inferiority trial [J]. Lancet Oncol, 2021, 22(9): 1240- 1249.

[15] Welch HG, Albertsen PC. Reconsidering prostate cancer mortality- the future of PSA screening [J]. N Engl J Med, 2020, 382(16): 1557-1563. 

[16] Porter KK, King A, Galgano SJ, et al. Financial implications of biparametric prostate MRI [J]. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2020, 23(1): 88-93

[17] E ps tein J I, E gevad L, Amin MB, e t al. T he 2014 International Society of U rological Pathology (ISUP) consensus conference on Gleason grading of prostatic carcinoma: definition of grading patterns and proposal for a new grading system [J]. Am J Surg Pathol, 2016, 40(2): 244-252. 

[18] Shoag JE, Nyame YA, Gulati R, et al. Reconsidering the trade- offs of prostate cancer screening [J]. N Engl J Med, 2020, 382(5): 2465-2468.

[19] Roobol MJ. Screening for prostate cancer: are organized screening programs necessary [J]. Transl Androl Urol, 2018, 7(1): 4-11. 

[20] Hao S, Heintz E, Östensson E, et al. Cost- Effectiveness of the Stockholm3 Test and Magnetic Resonance Imaging in Prostate Cancer Screening: A Microsimulation Study [published correction appears in Eur Urol [J]. Eur Urol, 2022, 82(1): 12-19. 

[21] B ryk DJ, Llukani E, Taneja SS, et al. The Role of Ipsilateral and Contralateral Transrectal Ultrasound- guided Systematic Prostate Biopsy in Men With Unilateral Magnetic Resonance Imaging Lesion Undergoing Magnetic Resonance Imaging- ultrasound Fusion- targeted Prostate Biopsy [J]. Urology, 2017, 102: 178-182.

[22] Freifeld Y, Xi Y, Passoni N, et al. Optimal sampling schem e in m en with abno rm al m ul tipa ram e tric MR I unde rgoing MRI- TRUS fusion prostate biopsy [J]. Urol Oncol, 2019, 37(1): 57-62. 

[23] Stabile A, Giganti F, Kasivisvanathan V, et al. Factors Influencing Variability in the Performance of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging in Detecting Clinically Significant Prostate Cancer: A Systematic Literature Review [J]. Eur Urol Oncol, 2020, 3(2): 145-167. 

[24] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会前列腺 癌诊疗指南[M ]. 北京: 人民卫生出版社, 2021: 27-30. 

[25] Gu CY, Qin XJ, Huang YQ, et al. The prostate cancer precision screening program: a preliminary report after recruitment of 2 159 men [J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2019, 99(42): 3292-3297. 

[26] Liang J, Zhao XZ, Shi JY, et al. Combination of serum PSA assay, multi- parametric MRI and targeted prostate biopsy for prostate cancer screening in Nanjing [J]. Zhonghua Nan Ke Xue, 2019, 25(9): 815-822

[1]马金超,曹煜东,王硕,杜鹏.MRI联合靶向穿刺对比系统穿刺用于前列腺癌筛查的随机对照研究（STHLM3-MRI 研究）解读[J].泌尿外科杂志(电子版),2022,14(03):15-19.DOI:10.20020/j.CNKI.1674-7410.2022.03.04

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瑞典卡罗琳斯卡学院的研究团队开展了一项基 于人群的前瞻性随机对照临床研究 （STHLM3- MRI），旨在探索比较 MRI+融合穿刺对比传统穿刺 在前列腺癌筛查中的应用效能，于 2021 年 7 月在 《新英格兰医学杂志》 上在线发表[1]，本文旨在对其 进行系统解读。

1 研究背景 

前列腺癌是泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之 一，发病率和死亡率在全球男性恶性肿瘤中位列第 2 位和第 5位，在中国男性位列第 6位和第 7位[2]。自 20 世纪 80 年代起，前列腺特异性抗原 （prostatespecific antigen，PSA） 检测在欧美国家开始广泛应 用于前列腺癌筛查，前列腺癌的检出率显著提高， 但死亡率逐渐下降。但是目前关于在人群中进行 PSA 筛查的有效性在学术界存在争议。三项随机对 照研究 （PLCO研究、ERSPC研究、CAP研究） [3-5] 通过长期随访发现 PSA 筛查可能造成过度穿刺、过 度诊断和过度治疗的问题，造成大量临床非显著性 前列腺癌 （Gleason 评分=3+3 分或 ISUP=1 级） 被 检出。因此大部分欧美国家并未推荐对人群进行大 规模无选择性筛查。 目 前 ， 经 直 肠 超 声 （transrectal ultrasound， TRUS） 引导下前列腺系统穿刺活检术是前列腺癌诊 断的金标准，但TRUS具有难以准确定位病灶、穿刺 检出率和特异性较低等不足，临床显著性前列腺癌检 出率仅约25%~55%[6-7]。近年来，磁共振成像（MRI） 技术被广泛应用于前列腺癌的诊断，研究报道多参数 MRI（multiparametric MRI，mpMRI）对临床显著性 前列腺癌（Gleason评分≥3+4分、肿瘤体积≥0.5 cm）3 病灶检出率可达 85%~95%[8]。并且 MRI/TRUS 融 合前列腺靶向穿刺术相比于 TRUS 引导下前列腺系 统穿刺被认为可以显著提高穿刺阳性率，并减少临 床非显著性前列腺癌的检出[9-11]。目前 EAU 指南已 推荐对于前列腺穿刺人群术前进行 MRI检查[12]。尽 管 MRI在前列腺穿刺和诊断方面效果明确，但其在 大规模的人群筛查中的应用价值目前仍不清楚。 来自瑞典卡罗琳斯卡学院的研究团队开展了系 列关于前列腺癌筛查的临床试验，旨在探索精准 筛查临床显著性前列腺癌的方案。2015年该团队发 起的 STHLM3 研究前瞻性地开发并验证了一个基 于临床特征、血液学指标以及基因多态性的预测模 型 （STHLM3） 用于筛查高级别前列腺癌 （Gleason 评分≥7分）。研究结果提示：STHLM3模型与单纯PSA 筛查相比，STHLM3 模型可以减少活检总数 32%，良性检出率下降 44%[13]。随后，该团队继续在 瑞典斯德哥尔摩开展了一项前瞻性、基于人群、随 机、开放、非劣效性的试验 （STHLM3-MRI） [14]。 主要研究终点为临床显著性前列腺癌 （定义为： Gleason 评分≥3+4 或 ISUP 分级 ≥2）） 的检出率。 该研究结果先后通过两篇文章发表，其中一篇主要 描述 Stockholm3 模型对比单纯 PSA 检测在行 MRI 检查或系统穿刺前对临床显著性前列腺癌的风险预 测能力更高[15]；本文对该试验的随机对照试验部分的 研究结果[1] 进行解读，主要对比 MRI+靶向穿刺模式 对于临床显著性前列腺癌的检出率是否不劣于传统 系统穿刺，且是否可以减少临床非显著性前列腺癌 的检出。

2.1 试验设计 STHLM3-MRI是一项基于人群的 非劣效性试验，通过邮件邀请 50~74岁男性参与试 验，应用 PSA 检测或 Stockholm3风险对人群进行初 筛后，将 PSA≥3 ng/ml 或 Stockholm3 风险评分≥ 0.11的人群纳入随机对照试验，以 2∶3的比例分入标 准活检组或试验活检组。 该研究的设计结合了配对筛查阳性步骤 （对所 有参与者均进行 PSA 和 Stockholm3风险评估前列腺 癌风险） 和后续随机分组 （将两项筛查中任何一项 结果为阳性的所有参与者随机分配至试验组或标准 组）。 

2.2 参与者 该研究通过邮件随机邀请斯德哥尔摩 郡 50岁~74岁的男性。排除标准是既往曾被诊断为 前列腺癌、在收到邀请前 60 d内接受过前列腺活检、 存在 MRI 禁忌证或者患严重疾病 （如转移性癌症、 重度心血管疾病或痴呆）。本研究主要依据欧洲前列 腺癌筛查随机研究 （European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer，ERSPC） 中的 标准[5]，将预设的意向治疗人群定义为接受了随机分 组的所有 PSA≥3 ng/ml参与者。这与国外其它筛查 研究定义 PSA≥4 ng/ml[3] 为筛查截值不同，可能会 导致更高的临床非显著性前列腺癌检出率。 

2.3 血样采集 本试验每名参与者采集 12 ml 血 浆，分析了所有参与者的PSA。PSA水平<1.5 ng/ml 的参与者被视为低风险者，建议在 6 年内再次接受 检 测。对于PSA水平≥1.5 ng/mL的参与者，进行了 Stockholm3模型风险检测。1.5 ng/ml≤PSA<3 ng/mL 且 Stockholm3评分<11%的男性被判定为中风险，不纳入随机分组，建议在 2年内再次接受检测。

该研究为国际上首个关于 MRI应用于大规模人 群前列腺癌筛查的 RCT 研究，研究主要结论显示 MRI试验组在诊断临床显著性前列腺癌上不劣于传 统穿刺组，并且可以显著减少临床非显著性前列腺 癌的检出和穿刺率。该研究结果对于传统上以 PSA 为主的筛查提出了新的思路，“PSA+MRI+融合穿 刺”的精准筛查模式可以解决既往研究中单一 PSA 筛查带来的过度穿刺与过度治疗的问题[18-19]。 对于试验筛查组所额外带来的 MRI 等成本问 题，该文章提出，虽然应用 MRI进行筛查的费用成 本较高，但是精准的筛查可以减少过度穿刺和治 疗，不必要的活检减少以及过度治疗的避免所节省 的费用实际上可以平衡 MRI相关的额外成本。后续 该研究团队指出：与不进行筛查相比，该筛查策略 预计可减少 7%~9%的前列腺癌死亡，与单纯 PSA 筛查相比，应用 STHLM3模型和 MRI进行前列腺癌 筛查是经济有效的[20]。

对于 MRI阳性的人群是否只需靶向穿刺或是靶 向联合系统穿刺的问题，该文章指出，在该研究中 若干预组 （338 例穿刺） 没有进行额外的系统穿刺， 将减少 30例临床显著性前列腺癌的检出，临床非显 著性前列腺癌的检出将减少 18 例；每避免 1 例临床 非显著性前列腺癌检出，将减少 1.7例临床显著性前 列腺癌的检出。该研究结果支持对 MRI 结果阳性 除了靶向穿刺外还要标准穿刺，与既往的研究意见 一致[21-22]。虽然无系统穿刺的 MRI 靶向穿刺与系统穿刺相比，减少了 ISUP 1级前列腺癌的检出率，但 考虑到 MRI靶向穿刺时肿瘤采样不足，准确性受操 作者的经验影响[23]。目前欧洲泌尿外科指南强烈推荐 对 MRI阳性的患者进行靶向联合系统穿刺[24]。

关于如何识别哪些 MRI阴性人群仍需进行系统 穿刺，该研究采用对 Stockholm3 评分≥25%的人群 进行系统穿刺。该预测模型是基于临床变量 （年龄、 家族史和既往活检史）、血液生物标志物 （总 PSA、 游离 PSA、游离 PSA与总 PSA的比值、人激肽释放 酶 2、巨噬细胞抑制因子 1和 MSMB） 和多基因风险 评分所构建的用于预测临床显著性前列腺癌风险的 评估工具[13]。考虑到 Stockholm3 检测并不普及，该 研究团队建议可以采用其他指标，如总 PSA （如 PSA≥10 ng/ml），fPSA、PSA 密度等进行评估是 否行系统穿刺活检。目前国内指南建议，对于tPSA≥ 10 ng/ml的人群建议行系统穿刺活检[24]。

在依从性方面，该研究试验组的依从率 （85%） 高于标准穿刺组 （72%），表明参与者在 MRI检查提 示可疑病变后，接受活检的意愿明显增加，依从性 明显提高。鉴于我国前列腺癌筛查普及率低，参与 者依从性差 （上海、南京团队相关研究的穿刺率均 为 20%左右） [25-26]，后续筛查研究可以参考借鉴该研 究，引入 MRI为筛查内容，以提高总体依从率。

该研究的主要优势包括采用样本量较大，研究 设计巧妙，通过随机对照试验的方法评估 MRI-靶向 融合穿刺相比穿刺系统穿刺的技术的优劣。同时该 研究也存在一些局限性，例如研究队列人群无长期 随访数据，无法在死亡率等方面进行评估分析。此 外，该研究仅进行一轮筛查，而经过多轮的 MRI筛 查是否仍会减少过度诊断是未知的。该研究将继续 对受试者进行后续筛查，并对 MRI阴性人群进行主 动随访，以确保不会有临床显著性前列腺癌的漏诊。

本研究是国际上首个将 MRI 应用于基于人群 前列腺癌筛查的随机对照研究，结果表明在 PSA≥ 3 ng/ml的基础上，应用 MRI-融合穿刺的模式相比 于传统系统穿刺在检测临床显著性前列腺癌上具有 非劣效性，在保证了检出率的同时，显著减低了穿 刺率和无临床显著意义前列腺癌的检出率。该研究 为传统 PSA 筛查存在的过度穿刺、过度诊断、过度 治疗的问题提供了解决思路。该研究为前列腺癌的 精准筛查进行了初步探索并提供了参考。

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