摘要：目的 探讨红外荧光成像对肾透明细胞癌的临床诊断价值。方法 选取 2018年 10月至 2020年 6月在 作者单位行红外荧光腹腔镜下肾切除、肾部分切除手术的肾肿瘤患者 64 例，男性 41 例，女性 23 例，年龄 （55.24±4.75） 岁。术中经静脉注射吲哚箐绿 1 ml，20~30 s后即阻断肾动脉，在荧光模式下观察肾脏及肾脏肿 瘤的毗邻关系，在绿光模式下行肾肿瘤切除手术。如肾脏肿瘤的荧光强度和肾脏表面强度类似，则定义肾脏肿瘤 为等荧光；如肾脏肿瘤的荧光强度弱于肾脏表面强度，则定义肾脏肿瘤为弱荧光，并使用 Image J软件对比肾透 明细胞癌与其他肾细胞癌和肾良性肿瘤荧光强度差异。结果 全部病例均在荧光腹腔镜下手术成功，其中行肾 部分切除术 56例，肾切除 8例，根据术后病理结果分肾透明细胞癌组 38例，其他肾细胞癌组 16例 （乳头状肾细 胞癌 8例、嗜酸细胞癌 3例、嫌色细胞癌 5例），肾良性肿瘤组 10例 （嗜酸细胞腺瘤 3例、错构瘤 7例）。在红外荧 光成像技术下肾透明细胞癌肿瘤 34例呈低荧光现象，4例等荧光，平均荧光强度为 79.81±23.55；其他肾细胞癌 肿瘤 2例低荧光现象 （乳头状肾细胞癌 2例），14例等荧光 （乳头状肾细胞癌 6例，嗜酸细胞癌 3例、嫌色细胞 癌 5 例），平均荧光强度为 （141.00±22.80），10 例肾良性肿瘤均呈等荧光现象，平均荧光强度为 （135.18± 10.04），肾透明细胞癌肿瘤的平均荧光强度明显低于其他肾细胞癌和肾良性肿瘤 （P<0.01）。7例 T3-4期肾透明细 胞癌患者的平均荧光强度低于 31 例 T1-2期肾透明细胞癌患者的平均荧光强度 （57.25±11.55 vs 87.33±21.71， P<0.01）。21 例肾透明细胞癌肿瘤在绿光荧光模式下肿瘤切除，体重/体积比值为 （1.13±0.06） g/cm3 ，手术切 缘检测均为阳性。结论 在红外荧光成像技术中，肾透明细胞癌肿瘤组织 89.47%呈低荧光现象，而其他肾细胞 癌及肾良性肿瘤92.31%呈等荧光现象。红外荧光成像技术可用于诊断肾透明细胞癌，在肾部分切除术中，可以降 低无瘤手术切缘阳性的风险，保留更多的肾组织。

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腹腔镜辅助技术近年来发展迅速，譬如达芬奇 机器人技术、术中超声技术、红外荧光成像技术 等[1] 。其中，红外荧光辅助腹腔镜技术在泌尿外科肾 脏手术中的应用显著增多[2] 。回溯国外多个研究报 道，通过静脉注射吲哚箐绿，红外荧光成像技术能 在术中清晰显影肾脏肿瘤的大小及位置，提高术者 处理复杂肾脏肿瘤能力，帮助术者同时实现“无瘤 原则”和“尽可能保留肾单位”的手术目的[3,4] 。肾 脏肿瘤病理类型较多，红外荧光成像技术对于肾透 明细胞癌组织的显影与正常肾组织差异最为清晰， 而在其他肾脏恶性肿瘤显影价值低。本研究回顾性 分析 2018年 10月至 2020年 6月作者单位收治的 64例 在荧光腹腔镜下行肾部分切除、肾切除手术的肾肿 瘤患者的病例资料，着重对比肾透明细胞癌和其他 肾脏良恶性肿瘤在红外荧光成像技术中的成像特 点，探讨红外荧光成像技术对肾透明细胞癌的临床 诊断价值。

1 对象与方法
    1.1 一般资料
    1.2 手术方法
    1.3 荧光成像分析
    1.4 统计学分析

2 结 果

3 讨 论

3 讨论 

吲哚箐绿 （indole wellknown green，ICG） 是 一种溶于水的深绿色物质，多年前开始用于肝胆、 胃肠和血管等临床应用，对人体安全[5] 。红外荧光成 像原理为吲哚箐绿进入血液后，和血红蛋白结合， 随血液流动至全身各脏器，最终在肝脏被摄取而代 谢。通过红外光波可以识别脏器和血管内的吲哚箐 绿，并成像在红外荧光显示器上，为临床操作提供 导航价值[6,7] 。

近年来，以吲哚箐绿为造影剂的红外荧光技术 在泌尿外科临床应用[8,9] ，这类荧光显影技术主用于 肾脏手术、前列腺癌淋巴清扫手术、输尿管狭窄手 术[10] 。在诸多研究领域中，对肾脏手术的研究最多， 循证医学的证据最为充分[10,11] 。研究发现静脉注射吲哚箐绿后，肾脏即可荧光显影，但肾脏恶性肿瘤并 未同步显影。在荧光模式下，可观察到肾脏恶性肿 瘤呈弱荧光[9,12] 。手术者可以依据荧光显影强度不 同，术中实时观察肾脏恶性肿瘤和正常肾脏组织的 毗邻关系，实现术中导航价值。另一项研究进一步 解释了肾脏恶性肿瘤呈弱荧光的原因，正常肾细胞 能分泌胆红素异构酶，并进一步结合血液内的吲哚 箐绿，肾脏恶性肿瘤缺乏胆红素异构酶而无法结合 吲哚箐绿[13] 。因此肾脏恶性肿瘤表现为弱荧光，而正 常肾组织表现为等荧光。 红外荧光成像技术能否帮助我们区别肾脏的良 恶性呢？目前学术界尚未统一。Tobis等首先在2012年 提出通过红外荧光技术，能帮助泌尿外科医师术中 去寻找肾脏恶性肿瘤，红外荧光技术有希望在未来 成为鉴别肾脏良恶性肿瘤的辅助工具[14] 。但到了 2013年，Teb等回顾了 100例荧光辅助腹腔镜下肾部分切除手术的病理结果和荧光显影结果后，明确指 出红外荧光技术不能完全预测肾脏肿瘤的良恶性[15] 。 在本研究中，绝大多数的肾透明细胞癌组织在红外 荧光成像技术下呈弱荧光，而其他肾脏恶性肿瘤及 肾脏良性肿瘤呈等荧光。采用 Image J软件进一步处 理术中影像的荧光强度，绝多数的肾透明细胞癌组 织荧光强度只有周围正常肾组织荧光强度一半左 右，而其他肾恶性肿瘤、以及肾脏良性肿瘤的荧光 强度只比周围正常肾组织荧光强度略低。肾透明细 胞癌组织和其他肾脏良恶性肿瘤在红外荧光成像技 术下存在明显差异。因此得出的结论是红外荧光成 像技术不能完全区别肾脏肿瘤的良恶性，但在红外 荧光成像技术下呈现低荧光现象的肾脏肿瘤大概率 为肾透明细胞癌。

本研究的体会：①首次明确红外荧光成像技术 对于肾透明细胞癌的最佳显影时机为静脉注射吲哚 箐绿20~30 s之间。在这个时间段内，肾透明细胞癌 组织低荧光显影最为清晰。静脉注射吲哚箐绿 10 s 后，肾动脉荧光显影，之后肾脏逐步荧光显影，而 肾透明细胞癌组织呈弱荧光。静脉注射吲哚箐绿 30 s后，肾静脉荧光显影，之后肾脏荧光强度逐步 减弱，肾透明细胞癌组织和正常肾脏组织荧光强度 差异度变小，不利于观察。因此在静脉注射吲哚箐 绿 20~30 s之间，肾透明细胞癌组织和周围肾脏组 织的荧光强度差异度最大，利于术者观察肾透明细 胞癌组织的大小、边界。同时在肾部分切除手术中， 在静脉注射吲哚箐绿 20~30 s之间夹闭肾动脉，可 保持肾透明细胞癌的低荧光现象，帮助术者明确肾 透明细胞癌的大小和边界，在绿光荧光模式下行肾 部分切除术，重量/体积比更小 （本单位 39例肾透明 细胞癌在普通腹腔镜下行肾部分切除，标本重量/体 积比[（1.28±0.10） g/cm3 ，P<0.001]。重量/体积的 小指标表明荧光辅助腹腔镜手术保留了更为生理的 肾组织。再次，荧光辅助腹腔镜手术有助于识别复 杂肾肿瘤的边界，降低手术切缘阳性的概率，帮助术 者实现“无瘤原则”和“最大程度保留肾单位”。 ② 之前同类研究缺乏对于荧光强度的客观判断标 准，主要依靠术者视野判断。本研究采用 Image J软 件分析，以光密度这个指标定量分析荧光强度。数 值化模式定义肾透明细胞癌组织、其他肾恶性肿瘤 及肾良性肿瘤的荧光强度，客观而更有说服力。 ③肾透明细胞癌的病理分期可能和术中荧光强度存 在内在联系，本次研究：T1-2期的肾透明细胞癌组织 荧光强度要高于 T3- 4期的肾透明细胞癌组织荧光强 度，这样的结果是否代表了肾透明细胞癌在红外荧 光成像技术中的荧光强度和病理分期分级、生存预 后之间存在内在联系，值得我们进一步研究。

在红外荧光成像技术中，肾透明细胞癌组织呈低荧光现象，而其他肾脏良恶性肿瘤均呈等荧光现 象，红外荧光成像技术能提升术中肾透明细胞癌的 判断能力。在肾部分切除术中，采用荧光影像导航 技术，可以精准定位肿瘤边缘，在降低无瘤手术切 缘阳性风险的同时，尽可能减少切缘厚度，减少缝 合区域内的肾组织量，保留更多的肾组织。

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