摘要:目的 分析经直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术的临床结果。方法 选取作者单位2019年1月至 2019年12月收治的需行前列腺穿刺以及后续手术治疗患者共404例,其中符合研究价值的患者共385例,作为研 究组,实施经直肠超声引导经会阴前列腺穿刺活检。并选取以往住院的 385例侧卧位经直肠穿刺活检患者资料作 为对照组。对比两组患者手术时间、出血量、不满意样本的针数以及疼痛程度;对比分析两组患者术后发热、直 肠出血、疼痛、血尿、急性尿潴留等并发症发生率;同时将两组患者的穿刺结果与术后大病理结果进行对比分析,观察两组患者穿刺方法的准确度。结果 研究组手术时间短于对照组 (P=0.00),不满意样本数明显少于对 照组 (P=0.00),VAS疼痛评分低于对照组 (P=0.01)。而出血量两组间差异无统计学意义 (P=0.69);研究组 手术并发症发生率为 9%,对照组手术并发症发生率为 13.75%,差异具有统计学意义 (P=0.03);穿刺病例结果 与术后大病理的对比分析显示,研究组符合率为 91.48%,对照组符合率 84.58%,差异无统计学意义 (P= 0.13);漏诊率研究组5.75%,对照组9.75%,差异无统计学意义 (P=0.27)。结论 截石位经直肠超声引导下经 会阴前列腺穿刺活检术手术时间短,出血量少,标本采集满意率高,术后并发症发生率低,具有非常明显的优 势,但与术后大病理的符合率及漏诊率二者相比并无显著性优势。
表 1 两组患者一般资料比较分析 (xˉ± s)
表 2 研究组穿刺结果汇总表 (n=385)
表 3 两组患者手术情况比较分析 (xˉ± s)
表 4 两组患者手术并发症比较分析
表 5 研究组与对照组穿刺结果与术后大病理结果对比分析
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在世界范围之内,前列腺癌 (prostatic cancer, PCa) 是第二常见的癌症疾病,也是导致男性癌症性 死亡的第五大常见病因[1] 。目前,多数指南均建议对 于预期寿命十年以上的患者进行PCa的筛查[2] 。PCa的 筛查包括临床病史、直肠指检和前列腺特异性抗原 (prostate-specific antigen,PSA) [3] 。在筛查的基础 之上对可疑的患者进行前列腺穿刺活检是诊断的金 标准[4] 。目前在世界范围内每年约有超过 200万人接 受前列腺穿刺活检[5] 。目前临床上最常用的前列腺穿 刺活检有经会阴的穿刺活检以及经直肠的穿刺活 检。作为一种有创的检查方法,前列腺活检的理想 目标是提高检出率,降低不良后果的发生率。经会 阴前列腺穿刺活检最早是在 1970提出,但是最近因 灵敏度高、并发症低而被越来越广泛地采用,甚至 有学者认为可以代替经直肠的前列腺穿刺方法[6] 。作 者单位在 2019 年共完成 385 例经直肠超声引导经会 阴的 9+χ法前列腺穿刺活检。将患者资料进行总结并 选择经直肠前列腺穿刺活检患者 385例资料进行对比 分析,结果提示前者具有一定的优势。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 患者资料
1.2 手术方法
1.3 观察指标
1.4 统计学分析
2 结 果
2.1 研究组 385例患者穿刺结果汇总情况
2.2 两组患者手术情况对比分析
2.3 两组患者手术并发症对比分析
2.4 两组患者穿刺结果与术后大病理结果对比分析
3 讨 论
3 讨论
前列腺癌是发达国家男性中癌症相关死亡的最 常见原因[10] 。前列腺癌的早期检测在很大程度上取决 于广泛使用的前列腺特异性抗原检测并进行活检以 明确诊断。前列腺癌在疾病的早期无症状或缺乏典 型症状。因此,早期筛查至关重要[11] 。当前由于 PSA 的广泛使用,早期发现前列腺癌 (PCa) 的概 率大大增加。减少了前列腺癌局部进展及远处转移 的几率,对于降低 PCa 的死亡率很重要[12] 。目前, PSA 是临床上唯一用于 Pca 诊断的生物标志物[13] 。 PSA 筛查可以降低前列腺癌的死亡风险[14] 。但 PSA 由于其有限的特异性而仍是最具争议的生物标志物 之一[15] ,并且因此产生一系列衍生指标,如 PSAD、 f/tPSA 以及 PSAV[16] ,因此单独使用 PSA 指标进行 诊断前列腺癌具有一定的缺陷。
前列腺穿刺活检对 PCa 的诊断至关重要,目前 仍然是诊断前列腺癌的金标准[17] ,有针对性的系统的 穿刺活检可使患者获益。传统上,前列腺穿刺活检 是经直肠 (PSA) 进行的,主要的并发症是感染, 发生率约为 3%[18] 。直肠出血等并发症也很常见[19] 。 另外经直肠途经敏感性低,Das等的[20] 研究认为经直 肠 (TRUS) 的前列腺穿刺活检在确诊前列腺癌中的 敏感性较低。由于前列腺癌的好发部位为外周带, 经直肠前列腺穿刺途经容易错过外周区和前列腺尖 部,因此增加了漏诊机会。
经会阴的方法解决了这一问题。经会阴穿刺的 并发症主要是血尿和尿潴留,发生率较低,在一项 囊括了 275名患者的研究中,仅出现 4例活检后的不 良事件,包括 3 例前列腺炎和 1 例血尿伴尿潴留[21] 。 国内学者 Xiang等[22] 研究提示经会阴前列腺穿刺活检 具有与经直肠前列腺穿刺活检相同的诊断准确性, 但发热和直肠出血的风险显著降低。而 Ortner等[23] 研 究认为,与经直肠前列腺穿刺活检相比,经会阴前 列腺穿刺活检提供了更高癌症检出率,尤其是对于 因 PSA 持续升高而进行再次活检的患者以及进行主 动监测的患者。此外,经会阴途径可实现对前列腺 外周区和尖区的采样,由于避免了针头穿过直肠黏 膜的通过,感染性并发症得以消除,无需应用抗生 素即可进行活检,从而进一步实现了抗生素管理的 目标[24] 。由于经会阴穿刺途经给医生提供更为广阔的 空间,因此,可操作性较好。因此组织提取的满意 度会相应地增加,手术操作更加快速。Meyer 等认 为[25] 经会阴入路可明显改善穿刺组织采用的满意率, 并且有助于利用其他引导方式,如 MRI实施更加精 准的评估与手术[26] 。我们的研究也证实了研究组在手 术时间、不满意样本的针数以及 VAS疼痛评分等指 标方面明显优于对照组 (P<0.05)。并且手术并发症 发生率低,研究组为 9%,对照组手术并发症发生率 为 13.75%,差异具有统计学意义 (P=0.03)。穿刺 结果与术后大病理结果对比分析提示两组的符合率以 及漏诊率差异无统计学意义 (P>0.05)。本组研究 PSA0~4 ng/ml 之间阳性率 26%,较 4~10 ng/ml 之 间 的 穿 刺 阳 性 率 高 , 其 原 因 可 能 是 在 PSA0~ 4 ng/ml之间的患者为影像学或直肠指诊异常所行穿 刺,故阳性率稍高。
穿刺针数对于检查结果非常重要,饱和穿刺虽 然能够增加检出率,但是同时也增加了术后并发症 的发生率。Wegelin等认为[27] 穿刺的针数应该按照前 列腺体积进行综合判断,以给出个性化的穿刺方 案。我们采用 9+χ方案进行前列腺穿刺,9为主要穿 刺部位,集中在外周带。χ为可疑部位,可疑部位可 以经 MRI发现也可是经直肠超声发现,根据可疑部 位的多少及大小,确定具体的补加的穿刺针,以保 证降低漏诊的机会。
综上所述:截石位经直肠超声引导下经会阴前 列腺穿刺活检术手术时间短,出血量少,标本采集 满意率高,术后并发症发生率低,具有非常明显的优势,但经会阴与经直肠两种治疗方法的术后病理 结果的符合率和漏诊率相比较并无显著差异。
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