摘要：目的 研究不同肾灌注量对肾结石患者体外冲击波碎石术 （extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 后肾损伤的影响。方法 选取在作者单位行ESWL的240例肾结石患者，随机分为禁食组、补液组、补液 利尿组，每组80例，禁食组于术前8 h禁食水，补液组于术前空腹状态下补充0.9%生理盐水1000 ml，补液利尿 组除给予0.9%生理盐水1000 ml，同时予以输注甘露醇0.5 g/kg。比较3组患者术后3 d、7 d肾功能、N-乙酰- β-D-葡萄糖苷酶 （N-acetyl-β-D-glucosidase, NAG）、β2-微球蛋白 （β2-microglobulin, β2-MG） 以及术 后排石、肾绞痛、血尿等临床症状。结果 3组患者术后 3d与 7d Cys-C、尿 NAG、血 β2-MG均高于 ESWL 术前，3组患者术后 3 d与 7 d Cys-C 比较差异有统计学意义 （P<0.05）；血肌酐比较差异无统计学意义 （P> 0.05）。补液利尿组碎石后尿 NAG、β2-MG水平明显低于禁食与补液组 （P<0.05）；补液利尿组患者术后并发症 明显低于补液组与禁食组 （P<0.05）。结论 增加肾血流灌注可有效保护体外冲击波碎石患者的肾脏，修复手术 导致的肾损伤，减轻、减少术后并发症，且安全、有效。

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泌尿系结石是临床常见病，我国泌尿系结石发 病率约为 5%~10%[1] ，且复发率居高不下，1年复发率约 8.0%，5年复发率约 40.0%[2] 。大部分结石治疗 采用腔镜手术与体外冲击波碎石术 （extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）， ESWL 碎 石 率 高、使用方便、价格低廉，是治疗 2cm 以下上尿路 结石的常用办法[3] 。行 ESWL时，冲击波形成的脉冲 性高压不仅能击碎结石，还会引起周围肾组织细胞 损伤，肾盂平滑肌收缩，肾组织短暂缺血，冲击波 停止后发生再灌注损伤。既往研究多采用药物保护 ESWL 术后患者的肾功能，获得了一定的成效，但 临床很少使用[4] 。最近有研究显示改变肾血流灌注可 改善 ESWL 术后并发症的发生率和严重程度，降低 肾及输尿管损伤[5] 。本研究旨在分析不同肾血流灌 注，如禁食、补液、饮水+使用利尿剂状态下的差异， 研究肾血流灌注变化对 ESWL所致肾损伤的影响。

1 资料与方法 1.1 一般资料1.2 方法1.3 统计学方法2 结 果 2.1 患者基本资料2.2 三组患者肾功能、尿 NAG与 β2-MG比较2.3 三组患者术后并发症比较3 讨 论

3 讨论 

ESWL自 20世纪 80年代问世至今，已逐渐成为 治疗肾和输尿管结石的一线方法[7] 。然而，随着输尿 管镜碎石取石术 （ureteroscopic lithotomy or lithotripsy，URS）、经皮肾镜碎石取石术 （percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL） 和逆行输尿管 软 镜 手 术 （retrograde Intrarenal Stone Surgery, RIRS） 等技术的不断进步和更新，给 ESWL带来了 挑战，因此，需要开发新的临床策略来改善 ESWL 的手术效果，从而使 ESWL 继续作为治疗方案发挥 重要作用[8-10] 。

由于人体组织细胞的密度与结石密度不同，ESWL 术中冲击波进入体内遇到结石时，会形成脉 冲性高压，不仅击碎结石，也会引起结石周围肾组 织细胞损伤，肾盂平滑肌收缩，肾组织短暂缺血， 冲击波停止后还会发生再灌注损伤，这种反复的缺 血灌注使得肾脏组织细胞中的黄嘌呤脱氧酶由还原 型转化为氧化型。高能冲击波的空化效应在活体组 织中产生微气泡，会产生大量的氧化自由基[11] 。氧自 由基与细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜等生物膜系统 上的不饱和脂肪酸发生脂质化过氧化作用，产生的 过氧化脂质可以损伤生物膜。过氧化脂质可分解为 MDA，MDA 具有细胞毒性作用，能使 DNA、蛋白 质发生交联，进而引起细胞的变性和坏死[12] 。ESWL 后氧自由基生成增加，肾组织灌注不足使组织清除 氧自由基的酶活性受到抑制，故造成氧自由基的产 生与清除失调，氧自由基在肾组织中大量蓄积而加 重损伤[13] 。

国内外学者多通过使用药物层面来研究影响氧 自 由 基 产 生 和 清 除 的 相 关 因 素 ， 检 测 肾 损 伤 指 标[14,15] 。本研究通过比较不同肾血流灌注状态下的相 关数据，研究肾灌注量变化对 ESWL 术后肾损伤的 影响，从而了解 ESWL 时进行补液、利尿是否能更 好地保护肾脏功能。本研究在严格选择其适应证的 基础上观察肾结石 ESWL 术治疗对肾脏引起的生物 学效应的变化，研究表明，三组泌尿系结石患者 ESWL术后 3d及 7d尿 NAG、Cys-C、血清 β2-MG 水平均较治疗前升高，说明 ESWL 手术可以造成肾 脏的损伤，与国外文献报道结果相似[16] 。NAG 属于一种细胞酶，含量以肾近曲小管最高，尿 NAG升高 表示肾实质受到损害，是研究肾小管损伤的一个重 要指标[17] 。β2-MG 是一种小分子蛋白，Cys-C 是一 种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，二者均是反映肾小球滤 过情况的重要指标，两种物质敏感性好、特异性 高，其升高标志着肾功能的早期损害[18] 。本研究中， 补液利尿组患者术后 3天、7天肾功能、尿 NAG与血 β2-MG 指标显著少于补液组和禁食组，结果有统计 学意义。补液合并应用甘露醇通过扩容并渗透性利 尿，大量增加了肾血流灌注量，提高肾小球滤过 率，阻止缺血再灌注后期的细胞膜变性，防止细胞 膜损伤，维持细胞膜性结构，减轻肾缺血后发生的 小管细胞肿胀，有效维持氧化和抗氧化的平衡，同 时还可冲刷带走炎性介质，保护肾功能[19,20] 。

术后疗效方面，补液利尿组术后肾绞痛发生次 数和血尿发生率显著低于禁食组和补液组，结石清 除率本研究结果与 Higazy 等的研究结果相符[21] ，该 研究报告了对照组肾输尿管结石的总体清除率为 87%，利尿组为 96.2%。另一项研究[22] 在 ESWL术前 使用 40mg利尿剂治疗肾输尿管结石，结果结石碎裂 和清除率方面有更高的差异。速尿组和对照组的结 石碎裂率分别为 93.1%和 81%。结石清除率分别为 88.4%和 68.2%。在一项包括两个随机对照试验的 Cochrane综述中，使用利尿和 ESWL 水化结合治疗 肾下极结石，结果发现干预组的结石清除率较高[23] 。

综上所述，通过补液联合应用甘露醇可有效增 加肾血流灌注，增加肾血流灌注在保护体外冲击波 碎石患者的肾脏方面起到重要作用，可修复手术导 致的肾损伤，减轻、减少术后并发症，且安全、有 效，有一定的临床应用价值。

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