病例摘要: 患者,女,48岁,因“泌尿系感染检查发现右 肾积水1个月”入院。患者无腰痛、腹痛、发热等其他 症状,专科查体未见明显异常。血肌酐值70 μmol/L。 泌尿系彩超示:马蹄肾,右侧肾积水,右侧肾盂无 回声区宽 3.26 cm。利尿肾动态显示:分肾功能,左 侧 39%,右侧 12% (参考值≥40%);肾小球滤过 率,左侧38 ml/min,右侧32 ml/min,总70 ml/min (总参考值≥68 ml/min);左侧上尿路非机械性梗 阻,右侧上尿路部分机械性梗阻,马蹄肾。泌尿系 增强 CT 示:马蹄肾,双侧肾盂输尿管连接部梗阻, 继发双侧肾积水,右侧为著;双侧副肾动脉,起源 于肠系膜下动脉。基于泌尿系增强 CT的三维重建模 型如图 1,右侧肾盂积水体积为 81.8 ml,左侧为 14.0 ml,可见右侧性腺静脉压迫上段输尿管。临床 诊断:双侧肾盂输尿管连接部梗阻,双侧肾积水, 马蹄肾。
图 1 本例患者术前 CT 三维影像重建模型。 A. 前面观,可见右侧性腺静脉在上段输尿管前方穿行;B. 后面观
图 2 康多机器人 IUPU 改良离断式“V”型肾盂瓣技术治疗马蹄肾合并 UPJO 关键手术步骤。 A. 可见上段输尿管及肾盂输尿管连接部受前方性腺静脉压迫;B. 将性腺静脉结扎离断;C. 显露扩张明显的肾盂及上段输尿管;D. 剪开肾盂后壁形成“V”型肾盂瓣;E. 剪开狭窄段输尿管后壁;F. 在劈开输尿管下端和肾盂瓣尖端缝合一针,随后吻合一侧输尿管和肾盂瓣;G. 切除狭窄段输尿管及多余肾盂壁;H. 置入输尿管支架管;I. 连续吻合另一侧输尿管和肾盂瓣,重建肾盂输尿管连接部,关闭肾盂
[1] Yang K, Yao L, Li X, et al. A modified suture technique for transperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty of pelviureteric junction obstruction [J]. Urology, 2015,85(1):263-267
[2] Oderda M, Calleris G, Allasia M, et al. Robot- assisted laparoscopic pyeloplasty in a pediatric patient with horseshoe kidney: surgical technique and review of the literature [J]. Urologia, 2017,84(1):55-60
[3] Lallas C D, Pak R W, Pagnani C, et al. The minimally invasive management of ureteropelvic junction obstruction in horseshoe kidneys [J]. World J Urol, 2011,29(1):91-95
[4] 周立军,谢华,陈方,等.机器人辅助腹腔镜下肾盂成形术治疗儿 童马蹄肾合并不完全重复肾肾积水一例[J].中华小儿外科杂志, 2019,40(6):553-554
[5] Dai X, Fan S, Hao H, et al. Comparison of KD- SR-01 robotic partial nephrectomy and 3D-laparoscopic partial nephrectomy from an operative and ergonomic perspective: A prospective randomized controlled study in porcine models [J]. Int J Med Robot, 2021,17(2):e2187
[6] Fan S, Dai X, Yang K, et al. Robotic assisted pyeloplasty with a new robotic system KD- SR- 01: a prospective, single- center, single- arm clinical study [J]. BJU Int, 2021, 16
[7] Cheng S, Li X, Yang K, et al. Modified Laparoscopic and Robotic Flap Pyeloplasty for Recurrent Ureteropelvic Junction Obstruction with a Long Proximal Ureteral Stricture: The “Wishbone” Anastomosis and the “Ureteral Plate”Technique [J]. Urol Int, 2021,10:1-8.
熊盛炜,贯华,代晓飞,等. 康多内镜手术机器人系统改良离断式"V"型肾盂瓣技术治疗成人马蹄肾合并肾积水1例[J]. 泌尿外科杂志(电子版),2021,13(1):29-31. DOI:10.3969/j.issn.1674-7410.2021.01.008.
暂无相关信息!
1 病例摘要
患者,女,48岁,因“泌尿系感染检查发现右 肾积水1个月”入院。患者无腰痛、腹痛、发热等其他 症状,专科查体未见明显异常。血肌酐值70 μmol/L。 泌尿系彩超示:马蹄肾,右侧肾积水,右侧肾盂无 回声区宽 3.26 cm。利尿肾动态显示:分肾功能,左 侧 39%,右侧 12% (参考值≥40%);肾小球滤过 率,左侧38 ml/min,右侧32 ml/min,总70 ml/min (总参考值≥68 ml/min);左侧上尿路非机械性梗 阻,右侧上尿路部分机械性梗阻,马蹄肾。泌尿系 增强 CT 示:马蹄肾,双侧肾盂输尿管连接部梗阻, 继发双侧肾积水,右侧为著;双侧副肾动脉,起源 于肠系膜下动脉。基于泌尿系增强 CT的三维重建模 型如图 1,右侧肾盂积水体积为 81.8 ml,左侧为 14.0 ml,可见右侧性腺静脉压迫上段输尿管。临床 诊断:双侧肾盂输尿管连接部梗阻,双侧肾积水, 马蹄肾。本例患者行机器人辅助腹腔镜右侧肾盂成形 术,使用的手术机器人为国产新型康多内镜手术机 器人系统 (型号:KD-SR-01)。该系统临床应用已 通过北京大学第一医院伦理委员会审批 (伦理编 号:2020科研 174),告知患者该手术系统处于临床 试验阶段并签署知情同意。所采用的肾盂成形术为 IUPU (institute of urology, Peking University) 改良离断式“V”型肾盂瓣技术[1] 。患者全身麻醉满 意后,取 60°左侧卧位,常规消毒铺巾,右侧腹直肌 旁肋缘下 2 cm 气腹针穿刺建立气腹,并于脐上腹直 肌外缘穿刺 12 mm套管,引入康多机器人 3D影像系 统。在直视下分别于气腹针置入处、麦氏点置入 2个 8 mm套管,脐上 3 cm和脐下 3 cm正中线旁分别置 入 12 mm 及 5 mm 助手操作套管,然后对接康多内 镜手术机器人系统。于结肠旁沟切开腹膜,将结肠 牵向内侧,可见右侧性腺静脉压迫上段输尿管 (图 2A),予以结扎离断 (图 2B),暴露扩张的肾盂及输 尿管 (图 2C),可见肾盂输尿管连接部明显狭窄,应 用改良离断式“V”型肾盂瓣技术,首先切开输尿管 下方的肾盂形成“V”型瓣,纵向劈开输尿管后壁, 劈开输尿管切口与肾盂瓣长度相近 (图 2D,F),在 输尿管切口下端与肾盂瓣尖端缝合一针 (图 2F),随 后,离断切除部分输尿管狭窄段及裁剪切除扩张肾 盂 (图 2G),5-0可吸收线连续缝合输尿管及肾盂瓣 一侧,置入双 J管,(图 2H),连续缝合输尿管及肾 盂瓣另一侧,最后应用 4-0 可吸收线连续缝合关闭 肾盂裂口,完成改良式后离断“V”型瓣马蹄肾积水 肾盂成型术。
本例手术机器人系统对接(Docking)时间11 min, 总手术时间 157 min,肾盂输尿管连接部缝合时间 23 min,术中出血量 5 ml,术后住院时间 4 d。患者术后 1 个月时拔除输尿管支架管。术后 6 个月复查, 患者无腰痛等症状发作,血肌酐值 70 μmol/L;泌尿 系彩超示:右侧肾盂无回声区宽 3.15 cm。利尿肾动 态显示:马蹄肾;分肾功能,左侧 39%,右侧 12%; 肾小球滤过率,左侧 37 ml/min,右侧 35 ml/min, 总 72 ml/min;左侧上尿路非机械性梗阻,右侧上尿 路部分机械性梗阻,右肾功能及右侧上尿路引流较 术前改善。
1 病例摘要
患者,女,48岁,因“泌尿系感染检查发现右 肾积水1个月”入院。患者无腰痛、腹痛、发热等其他 症状,专科查体未见明显异常。血肌酐值70 μmol/L。 泌尿系彩超示:马蹄肾,右侧肾积水,右侧肾盂无 回声区宽 3.26 cm。利尿肾动态显示:分肾功能,左 侧 39%,右侧 12% (参考值≥40%);肾小球滤过 率,左侧38 ml/min,右侧32 ml/min,总70 ml/min (总参考值≥68 ml/min);左侧上尿路非机械性梗 阻,右侧上尿路部分机械性梗阻,马蹄肾。泌尿系 增强 CT 示:马蹄肾,双侧肾盂输尿管连接部梗阻, 继发双侧肾积水,右侧为著;双侧副肾动脉,起源 于肠系膜下动脉。基于泌尿系增强 CT的三维重建模 型如图 1,右侧肾盂积水体积为 81.8 ml,左侧为 14.0 ml,可见右侧性腺静脉压迫上段输尿管。临床 诊断:双侧肾盂输尿管连接部梗阻,双侧肾积水, 马蹄肾。本例患者行机器人辅助腹腔镜右侧肾盂成形 术,使用的手术机器人为国产新型康多内镜手术机 器人系统 (型号:KD-SR-01)。该系统临床应用已 通过北京大学第一医院伦理委员会审批 (伦理编 号:2020科研 174),告知患者该手术系统处于临床 试验阶段并签署知情同意。所采用的肾盂成形术为 IUPU (institute of urology, Peking University) 改良离断式“V”型肾盂瓣技术[1] 。患者全身麻醉满 意后,取 60°左侧卧位,常规消毒铺巾,右侧腹直肌 旁肋缘下 2 cm 气腹针穿刺建立气腹,并于脐上腹直 肌外缘穿刺 12 mm套管,引入康多机器人 3D影像系 统。在直视下分别于气腹针置入处、麦氏点置入 2个 8 mm套管,脐上 3 cm和脐下 3 cm正中线旁分别置 入 12 mm 及 5 mm 助手操作套管,然后对接康多内 镜手术机器人系统。于结肠旁沟切开腹膜,将结肠 牵向内侧,可见右侧性腺静脉压迫上段输尿管 (图 2A),予以结扎离断 (图 2B),暴露扩张的肾盂及输 尿管 (图 2C),可见肾盂输尿管连接部明显狭窄,应 用改良离断式“V”型肾盂瓣技术,首先切开输尿管 下方的肾盂形成“V”型瓣,纵向劈开输尿管后壁, 劈开输尿管切口与肾盂瓣长度相近 (图 2D,F),在 输尿管切口下端与肾盂瓣尖端缝合一针 (图 2F),随 后,离断切除部分输尿管狭窄段及裁剪切除扩张肾 盂 (图 2G),5-0可吸收线连续缝合输尿管及肾盂瓣 一侧,置入双 J管,(图 2H),连续缝合输尿管及肾 盂瓣另一侧,最后应用 4-0 可吸收线连续缝合关闭 肾盂裂口,完成改良式后离断“V”型瓣马蹄肾积水 肾盂成型术。
本例手术机器人系统对接(Docking)时间11 min, 总手术时间 157 min,肾盂输尿管连接部缝合时间 23 min,术中出血量 5 ml,术后住院时间 4 d。患者术后 1 个月时拔除输尿管支架管。术后 6 个月复查, 患者无腰痛等症状发作,血肌酐值 70 μmol/L;泌尿 系彩超示:右侧肾盂无回声区宽 3.15 cm。利尿肾动 态显示:马蹄肾;分肾功能,左侧 39%,右侧 12%; 肾小球滤过率,左侧 37 ml/min,右侧 35 ml/min, 总 72 ml/min;左侧上尿路非机械性梗阻,右侧上尿 路部分机械性梗阻,右肾功能及右侧上尿路引流较 术前改善。
2 讨 论
马蹄肾是最常见的肾融合畸形,大部分为下极 融合,发病率约 1/500,男性略多[2] 。马蹄肾患者输 尿管常从峡部前方越过,而数量较多的肾血管分支 常延伸至峡部和下极,可压迫输尿管,造成尿液引 流不畅。马蹄肾患者一般无症状,如合并肾盂输尿 管连接部梗阻 (ureteropelvic junction obstruction, UPJO)、泌尿系感染或结石时,可出现相应的症 状[3] 。本例患者为马蹄肾合并 UPJO,术前三维重建 模型及术中均可见性腺血管压迫上段输尿管 (图 1), 术中将异位性腺静脉予以结扎离断 (图 2A,B)。 马蹄肾合并 UPJO 的常见原因有异位血管、输 尿管高位插入及先天性狭窄等[4] 。马蹄肾合并 UPJO 是手术治疗的适应证。过去常认为峡部是导致 UPJO 的病因之一,马蹄肾合并 UPJO行肾盂成形术时,通 常同时行峡部离断术。目前,有研究表明峡部离断 术对肾盂成形术的成功并无影响,而且有危及肾功 能的风险,故已不再被推荐[2] 。对 UPJO 来说,达芬 奇机器人辅助腹腔镜肾盂成形术比腹腔镜手术更有 优势,如缝合更精细灵活、手术时间更短、术中出 血更少等[2] 。但达芬奇机器人手术费用昂贵,临床普及难度大。本例患者运用的新型国产手术机器人, 即康多内镜手术机器人系统 (KD-SR-01),其已成 功完成肾部分切除术动物试验,与传统 3D 腹腔镜手 术相比,手术时间等参数未见明显差异,但有显著 的人体工程学优势[5] 。2020年 8月 7日康多内窥镜手 术机器人系统在临床上成功完成第 1例肾盂成形术, 标志着国产手术机器人时代的开启。作者单位于 2020年 8月至 2020年 11月顺利完成了 16例康多内镜 手术机器人系统肾盂成形术,中位随访 4个月,所有 患者均无 Clavien 3级及以上并发症发生,首次证实 了该手术系统在上尿路修复手术这一需要精细缝合 操作术式中的安全性及可行性[6] 。相比于达芬奇机器 人,康多手术机器人具有开放医生控制台,术者术 中可以保持颈部自然姿势并间断调整,明显减轻术 者颈部的僵硬感;且该手术系统控制台有上下两块 显示屏幕,可同时显示术中实时影像和术中实时超 声影像、术前 CT 或 MR 影像及动态三维重建等资 料,便于术中精准导航定位。
本例肾盂成形术采用改良后离断式“V”型肾盂 瓣技术 (图 2)。与传统离断式肾盂成形术相比,本 改良术式在制作“V”型肾盂瓣后先行在输尿管切口 下端与肾盂瓣尖端缝合一针重建,再进行前壁离 断,切除狭窄段输尿管及多余肾盂,最后完成吻合 重建,这样可以减少吻合时对输尿管和肾盂瓣黏膜 的钳夹,且能保持吻合口的正确定位,防止吻合口 扭转[1,7] 。同时适度的裁剪扩张的肾盂,比传统的马 蹄肾积水 Foley Y-V 成型术更加适用于大体积肾积 水患者,临床上适用范围更广泛。
综上所述,本研究验证了康多内镜手术机器人 系统改良离断式“V”型肾盂瓣技术治疗成人马蹄肾 合并肾积水的可行性及安全有效性,可为临床治疗 提供参考,但仍有待大样本多中心数据进行验证。
2 讨 论
马蹄肾是最常见的肾融合畸形,大部分为下极 融合,发病率约 1/500,男性略多[2] 。马蹄肾患者输 尿管常从峡部前方越过,而数量较多的肾血管分支 常延伸至峡部和下极,可压迫输尿管,造成尿液引 流不畅。马蹄肾患者一般无症状,如合并肾盂输尿 管连接部梗阻 (ureteropelvic junction obstruction, UPJO)、泌尿系感染或结石时,可出现相应的症 状[3] 。本例患者为马蹄肾合并 UPJO,术前三维重建 模型及术中均可见性腺血管压迫上段输尿管 (图 1), 术中将异位性腺静脉予以结扎离断 (图 2A,B)。 马蹄肾合并 UPJO 的常见原因有异位血管、输 尿管高位插入及先天性狭窄等[4] 。马蹄肾合并 UPJO 是手术治疗的适应证。过去常认为峡部是导致 UPJO 的病因之一,马蹄肾合并 UPJO行肾盂成形术时,通 常同时行峡部离断术。目前,有研究表明峡部离断 术对肾盂成形术的成功并无影响,而且有危及肾功 能的风险,故已不再被推荐[2] 。对 UPJO 来说,达芬 奇机器人辅助腹腔镜肾盂成形术比腹腔镜手术更有 优势,如缝合更精细灵活、手术时间更短、术中出 血更少等[2] 。但达芬奇机器人手术费用昂贵,临床普及难度大。本例患者运用的新型国产手术机器人, 即康多内镜手术机器人系统 (KD-SR-01),其已成 功完成肾部分切除术动物试验,与传统 3D 腹腔镜手 术相比,手术时间等参数未见明显差异,但有显著 的人体工程学优势[5] 。2020年 8月 7日康多内窥镜手 术机器人系统在临床上成功完成第 1例肾盂成形术, 标志着国产手术机器人时代的开启。作者单位于 2020年 8月至 2020年 11月顺利完成了 16例康多内镜 手术机器人系统肾盂成形术,中位随访 4个月,所有 患者均无 Clavien 3级及以上并发症发生,首次证实 了该手术系统在上尿路修复手术这一需要精细缝合 操作术式中的安全性及可行性[6] 。相比于达芬奇机器 人,康多手术机器人具有开放医生控制台,术者术 中可以保持颈部自然姿势并间断调整,明显减轻术 者颈部的僵硬感;且该手术系统控制台有上下两块 显示屏幕,可同时显示术中实时影像和术中实时超 声影像、术前 CT 或 MR 影像及动态三维重建等资 料,便于术中精准导航定位。
本例肾盂成形术采用改良后离断式“V”型肾盂 瓣技术 (图 2)。与传统离断式肾盂成形术相比,本 改良术式在制作“V”型肾盂瓣后先行在输尿管切口 下端与肾盂瓣尖端缝合一针重建,再进行前壁离 断,切除狭窄段输尿管及多余肾盂,最后完成吻合 重建,这样可以减少吻合时对输尿管和肾盂瓣黏膜 的钳夹,且能保持吻合口的正确定位,防止吻合口 扭转[1,7] 。同时适度的裁剪扩张的肾盂,比传统的马 蹄肾积水 Foley Y-V 成型术更加适用于大体积肾积 水患者,临床上适用范围更广泛。
综上所述,本研究验证了康多内镜手术机器人 系统改良离断式“V”型肾盂瓣技术治疗成人马蹄肾 合并肾积水的可行性及安全有效性,可为临床治疗 提供参考,但仍有待大样本多中心数据进行验证。
暂无相关信息!
暂无相关信息!