摘要：目的 探讨影响 X 线定位输尿管结石行体外冲击波碎石 （extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 治疗成功率的因素。方法 回顾性收集香港大学深圳医院泌尿外科门诊 2017年 6月至 2021年 3月因输尿 管结石行ESWL治疗的248例患者的临床资料，根据手术是否成功分为观察组 （n=123） 与对照组 （n=125），观 察组患者结石完全排除或残余结石直径<4 mm，对照组患者残余结石>4 mm或结石无明显变化。采用logistic多 因素回归分析独立影响因素。结果 两组结石大小、结石位置、肾积水程度、输尿管结石碎石史、结石复发比 较，差异有统计学意义 （P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，结石大小、输尿管上段、肾积水 （轻、中度）、 输尿管结石碎石史是影响 ESWL成功率的独立影响因素 （P<0.05）。结论 结石大小、位置、肾积水、输尿管 结石碎石史是影响输尿管结石ESWL成功的预后因素。

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泌尿系结石发生率及复发率高，需要反复治 疗，给患者带来很大的创伤和经济负担。随着治疗 手段的进步，目前治疗方式基本采取微创手术，包 括经皮肾镜、输尿管镜、体外冲击波碎石 （extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 等。ESWL 自 1978年正式应用于临床以来，因其仅在体外经皮 采用冲击波击碎结石，经尿液排出体外，安全、有 效而被广泛应用[1] 。临床研究显示，ESWL碎石成功 率受碎石机类型、结石大小、密度、位置及皮肤与 结石距离等因素影响[2-3] 。本研究结合目前医院实际 情况，旨在进一步探讨在 X线定位下影响碎石效果的 因素。

1 资料与方法
    1.1 临床资料
    1.2 纳入与排除标准
    1.3 治疗方法
    1.4 疗效评判标准
    1.5 统计学方法

2 结果
    2.1 两组患者临床资料比较
    2.2 预后影响因素分析

3 讨论

3 讨论 

输尿管结石可导致肾绞痛、肾功能损害，加重 感染等并发症，治疗输尿管结石目的为控制病痛的 同时，进一步解除梗阻，保护肾功能及降低脓毒血 症发生率。ESWL 以其微创性、有效碎石的特点受 到广大医生和患者的好评，但随着科学技术的发 展，该术式的传统优势受到各种微创治疗挑战。为 进一步提高 ESWL 碎石效率，本研究在既往研究的 基础上，进一步分析影响输尿管结石行 ESWL 成功 的相关因素。

本研究结果显示，结石大小是影响 ESWL 成功 率的独立影响因素，输尿管结石直径<2 cm 以内， 直径大的结石碎石成功率是直径小的结石成功率的 1.25 倍。但这一研究结果与 NIWA 等[4] 研究不一致， 该研究认为，结石越大，碎石效果越差，可能与以 下几个方面相关：①结石较大患者，结石负荷增 加，单次碎石治疗冲击波能量不能达到碎石要求； ②结石越大，在输尿管移动概率越低，容易嵌顿在 输尿管，进行冲击波碎石能量作用，结石没有扩散 的空间；③结石越大，在输尿管内梗阻程度越重， 损伤肾功能，减弱输尿管蠕动，自身排石动力减 弱[5] 。本研究结果与结石大小在一定范围内 （直径< 2 cm），结石部位定位更加准确，能量碎石效果佳， 同时不增加石街形成的概率有关。输尿管上段结石 也是影响 ESWL 成功率的独立影响因素，输尿管上 段结石碎石成功率是输尿管下段结石的 5.22 倍。与 输尿管上段位于脊柱旁、周围器官影响较少、碎石 体位可采用仰卧位、碎石机较易定位与碎石能量衰 减少有关。输尿管下段解剖位置可能由于肠道及骨 盆的原因导致定位及碎石能量的衰减，故碎石效果较 差。DELAKAS 等[6] 报道输尿管上段、中段结石行 EWSL成功率分别 82.9%、61.5%，与本研究结果相符，故对于输尿管上段小于 2 cm 结石，可选择 ESWL作为首选治疗方式。

目前研究对于肾积水是否影响 ESWL 成功率仍 有争议。HSIAO等[7] 报道肾积水程度及结石大小为预 测输尿管上段结石行ESWL影响因素。EL-ASSMY 等[8] 报道对于输尿管上段<2 cm 的结石、肾积水无明 显影响作用。本研究发现，肾重度积水不是预测 ESWL 成功率的独立影响因素，与肾脏重度积水导 致肾功能下降及排尿蠕动减弱有关。轻、中度积水 是预测 ESWL 成功的独立影响因素，伴有轻、中 度 肾积水的 ESWL 成功率是无肾积水的 2.11 倍和 6.50 倍，可能为轻、中度肾积水时，输尿管上段接 近肾盂口，水平的冲击能量可以穿过肾盂内液体介质，冲击波能量在液体中的传导性非常好，衰减减少。 

已有众多研究发现，行 ESWL前是否放置 DJ管 对于碎石排石无明显影响。MUSA等[9] 前瞻性研究报 道，放置 DJ管与无放置 DJ管行碎石后 3个月的结石 清除率分别为 88.0%与 91.0%。结合输尿管放置 DJ 管后输尿管可被动扩展，本研究纳入既往输尿管存 在碎石病史，术前检查无狭窄的病例，研究发现既 往有输尿管碎石史比无碎石史的患者行 ESWL 后， 结石排出成功率高 2.63倍。 

有研究提示，结石成分、皮肤到结石距离小于 10~11 cm 均对 ESWL 碎石有影响[10] 。但本研究中， 结石大小使用结石直径代替结石的体表面积，未纳 入包括结石成分、皮肤与结石距离、结石的 CT值等 因素，后续将进一步采用多因素、多中心数据统计 分析。 

综上所述，结石大小、输尿管上段结石、轻中 度肾积水及既往输尿管碎石史能有效预测行 ESWL 成功率，能较准确评估输尿管结石行 EWSL 疗效， 可为临床医师选择治疗方案提供依据。

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