摘要：目的 初步探讨输尿管软镜取石术联合输尿管硬镜钬激光碎石术治疗 2~4 cm 肾结石的可行性及有效 性。方法 回顾性分析 2018 年 11月至 2020 年 11月贵州医科大学附属医院泌尿外科 42 例行输尿管软镜取石 术联合输尿管硬镜钬激光碎石术治疗 2~4 cm肾结石患者的临床资料。记录患者手术时间、结石最大直径、结石表面积、手术并发症发生率、总住院时间，以及术后 4周随访评估结石清除率。结果 42例患者总手术时间为 86~148 min，中位数 102.5 min。结石表面积 314~1 067.6 mm3 ，中位数 571.48 mm3 。结石最大直径 20~ 40 mm，中位数32 mm。平均住院时间 （7.21±2.10） d。无一例输血及中转开放手术。手术并发症发生率7.14% （3/42），其中出现菌血症 2例，肾包膜下血肿 1例。术后 4周带双 J管复查泌尿系平片或 B超检查，无临床意义结 石残余38例，4例残余结石术后行体外冲击波碎石术 （extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 后3例排 石效果好，另外 1例部分排石，结石清除率为 90.48%。结论 在微创治疗 2~4 cm肾结石方面，除经皮肾取石 术 （percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 外，输尿管软镜取石术联合硬镜钬激光碎石术也是可行的治疗方 式之一，具有结石清除率高、手术并发症较少、住院时间短、疼痛小、恢复快、对肾功能影响小等优点。

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[1] 黄健.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南(2019版)[M ].北京: 科学出版社,2019:237-267

[2] DESAI M, SUN Y, BUCHHOLZ N, et al. Treatment selection for urolithiasis: percutaneous nephrolithomy,ureteroscopy, shock wave lithotripsy, and active monitoring [J]. World J Urol, 2017,35(9):1395-1399

[3] 张艳平,刘凯隆,路保赛,等.软性输尿管镜和经皮肾镜治疗肾结 石的疗效及安全性对比分析[J].中华泌尿外科杂志,2014,35(11): 845-848

[4] 中华医学会泌尿外科分会,中国泌尿系结石联盟.软性输尿管镜 术中国专家共识[J].中华泌尿外科杂志,2016,37(8):561-565

[5] 曾国华,钟文,陈文忠,等.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾结石 的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志,2011,32(1):14-16

[6] TAKAZAWA R, KITAYAMA S, TSUJII T. Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater [J]. Int J Urol, 2012,19(3):264-267

[7] 孙颖浩,高旭,高小峰,等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏 结石[J].临床泌尿外科杂志,2004(3):139-141

[8] RILEY JM, STEARMAN L, TROXEL S. Retrograde ureteroscopy for renal stones larger than 2.5 cm [J]. J Endourol, 2009,23(9):1395-1398

[9] 曾国华,李佳胜,赵志健,等.逆行软性输尿管镜下钬激光碎石术 治疗肾结石的有效性与安全性分析[J].中华泌尿外科杂志,2015, 36(6):401-404

[10] 刘海超,许长宝,赵兴华,等.注射器注水法输尿管软镜术中肾盂压 力测定的安全性评价[J].中华泌尿外科杂志,2016(2):135-138

[11] 程跃,谢国海,严泽军,等.逆行输尿管软镜联合可视微通道经皮 肾镜一期治疗鹿角形肾结石的临床分析[J].中华泌尿外科杂志, 2016(2):127-130. 

钟思文,杨建军,李登宝,等. 输尿管软镜取石术联合输尿管硬镜钬激光碎石术治疗肾结石的体会(附42例报告)[J]. 泌尿外科杂志（电子版）,2021,13(3):4-7. DOI:10.3969/j.issn.1674-7410.2021.03.002.

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临床上肾结石治疗的目标是尽可能地去除结 石、抑制结石的复发、控制尿路感染以及最大程度 地保护患肾的功能[1] 。对于最大径>2 cm 肾结石，采 用何种手术方法最为有效，目前尚未有相关定论； 对于输尿管软镜取石术 （flexible ureteroscope lithtripsy，FURL） 联合输尿管硬镜钬激光碎石术治疗 2~4 cm肾结石，国内外相关文献报道较少，贵州医 科大学附属医院泌尿外科采取此种办法，既减少手术 创伤，又提高结石清除率，疗效较好。现报道如下。

1 资料与方法
    1.1 临床资料
    1.2 手术方法
    1.3 观察指标

2 结果

3 讨论

3 讨论 

目前肾结石的治疗已经逐渐转向微创手术治 疗。根据美国泌尿外科学会和欧洲泌尿外科学会指 南，直径<2 cm 的肾结石的治疗方法首选 ESWL 和FURL[2] 。FURL 通过自然通道，无需建立人工通 道，创伤小，大大降低了肾脏出血及风险[3] 。对于最 大径>2 cm 肾结石，输尿管硬镜钬激光碎石术可作 为一种替代治疗，推荐分期手术[4] 。至于直径2~4 cm 肾结石，采用何种手术方法最为有效，目前尚未有 相关定论。本研究采用 FURL 联合输尿管硬镜钬激 光碎石术处理 2~4 cm 肾结石以评估其可行性及有 效性。

输尿管硬镜使用优点之一是能够轻而易举地到 达输尿管扩张的上段进行结石处理[5] ，而对于下盏结 石尚受视野限制。FURL 由于具有灵活的角度转动 功能，基本上能够触及 98%的肾盏，成为多种手术 方式后的辅助治疗选择，但是其缺点是碎石效率较 低。目前国内外公认FURL为治疗直径<2 cm肾结石 首选方案之一。经报道输尿管软镜用于处理上尿路 结石的直径一般在 2~2.5 cm，处理的肾结石最大 直径为 3.1 cm[6] 。本研究使用输尿管硬镜，将结石完 全粉碎或将结石碎小后再联合 FURL，兼具了两者 的使用优点，既可以缩短手术时间又可减少对输尿 管软镜的损伤。

使用输尿管硬镜碎石有如下优点：①输尿管硬 镜价格远低于输尿管软镜，且牢固性、耐用性远高 于后者；②通过输尿管硬镜碎石可以达到预先扩张 输尿管作用，有利于输尿管通道鞘置入。不足之处 为：①输尿管硬镜碎石角度受限，难以发现或触及 中下盏碎石；②没有置入输尿管通道鞘，使得输尿 管硬镜在碎石时管道系统相对封闭，易引起肾盂内 高压，加重肾损害的同时也会增加碎石过程中毒素 的吸收，从而增加尿源性脓毒血症的发生率。而输 尿管软镜不仅可以观察和处理不同部位肾盏结石， 还可以通过输尿管通道鞘使肾盂内压力降低 57%~ 75%。另外，循环的冲洗液可使视野清晰的同时，也 能让小碎石容易通过通道鞘而被冲出体外[7] 。本研究 Ⅰ期结石清除率为 90.47%，接近文献报道的 FURL 处理平均直径 3 cm 的肾结石的结石清除率 91.6%， 但是手术并发症却较其降低 （7.14%vs. 18.2%） [8] 。 曾国华等[9] 认为，对于直径>30 mm 的肾结石，可分 期多次输尿管软镜碎石，初次目标可定位在使残留 结石直径<20 mm或<10 mm，二次碎石时能取得较 好的疗效。这与本研究输尿管硬镜将结石尽量粉 碎，或将结石碎小后再联合 FURL 治疗较大肾结石 做法类似。

术前 B 超及腹部 CT 检查可定位 X 线阴性结石， 同时配合 IVU 检查了解集合系统解剖以明确结石位 置、输尿管走行以降低输尿管损伤等风险。本研究 中，患者术后 SCr无升高情况，说明该手术方式对肾 脏总体功能影响较小。研究报道，随着 FURL 手术 操作时间越长，并发症发生概率也随之增加[4] 。本研 究中，FURL手术时间基本控制在<90 min，且术中 控制好肾盂内压力，术后无一例出现尿源性脓毒血 症。本研究术中应用了以下技巧：①碎石前置患者 头低及患肾结石侧腰高位，可有效防止或减少碎石 漂至中下盏；②若术中见到脓尿，则减慢注射器灌 水速度并降低肾盂内压力，在最短的时间内将视野 内肾结石击碎并留置双 J管引流，待感染控制后再行 Ⅱ期碎石；③遇到下盏结石尽可能通过钬激光光纤 挑拨或负压吸引的方式，将结石移位至视野可见的 中、上盏进行碎石，这不仅可以提高碎石效率，也 可提高输尿管软镜使用寿命；④碎石过程中，助手 运用双合诊调整结石位置以增大碎石视野，尽量运 用输尿管硬镜将视野内结石最大程度击碎，以提升 软镜碎石效率；⑤碎石时钬激光能量初始设置为 “高频低能”，沿结石边缘蚕蚀法碎石，避免大能量钬 激光在结石中心部位碎石，可最大程度将结石碎成 粉末化以利于排出；⑥光纤头远离管壁，尽量减少 对管壁黏膜的损伤导致术中出血，保证视野清晰； ⑦配合手推注射器灌注控制肾盂内压，大大降低了 肾盂内压力，减少尿源性脓毒血症的发生率[10] 。

相比 FURL 联合输尿管硬镜钬激光碎石术，经 皮肾取石术 （percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 的术后结石残留明显较多，术中约有 10%结石碎渣 进入肾盏导致结石残留，往往需要术后 ESML 或 FURL辅助治疗残余结石[11] 。而且 PCNL通道粗，损 伤大，出血、漏尿、尿囊肿等并发症发生率高，因 此在孤立肾结石患者的治疗方面，FURL联合输尿管 硬镜钬激光碎石术治疗直径 2~4 cm肾结石可以作为 首选手术方式。另外，FURL 在临床上的操作容易 被掌握，学习曲线较PCNL短，特别适合初学者。然 而本研究仍存在一些不足之处：①样本量偏小，难以 进行多因素回归分析碎石率及并发症的独立影响因 素；②手术前后未行肾图检查对比分肾功能前后变 化，致使不能进一步研究分肾功能的相关影响因素。

综上所述，在直径 2~4 cm 肾结石手术治疗 中，FURL 联合输尿管硬镜钬激光碎石术是可行 的，具有结石清除率高、手术并发症较少、住院时 间短、术后碎石残留较低等优势，且对肾功能影响 小，特别是在处理孤立肾结石方面，能更好地保护 肾功能。

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