摘要：目的 总结经皮肾镜碎石取石术中出现肾静脉损伤的处理体会。方法 回顾性分析 2020年 9月长顺县 人民医院泌尿外科收治的经皮肾碎石术中肾静脉损伤患者 2例。2例患者均原通道留置引流管，夹闭引流管后， 同期另建通道碎石。结果 2例患者均在术后保持引流管夹闭，并监测出血情况。术后第 1天复查泌尿系 CT明 确引流管位置，排除严重肾损伤及邻近脏器损伤后开始逐日退出引流管，并监测出血情况及肾功能。肾造瘘管及 尿管引流尿液颜色正常后，分别于术后第7、9天拔除造瘘管及引流管。术后患者生命体征均平稳，未出现严重出 血及肾功能损害，影像学检查肾脏无明显渗出及血肿形成。出院后随访未见明显异常，均恢复良好。结论 经 皮肾镜碎石取石术中及早判断静脉损伤，通过及时退出静脉系统至破口外，留置引流管于破口外压迫止血，以及 术后逐次退管等处理，可避免诱发严重出血及其他并发症发生。进行一期或二期碎石手术治疗可根据术中情况做 出选择。

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经皮肾镜碎石取石术 （percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 因其损伤小、可重复性强，结石 清除率高等优点已经成为上尿路结石诊疗指南推荐 的手术治疗方式[1- 2] 。虽然目前技术和材料不断革 新，手术流程更加标准化，但术中、术后的出血仍 为其主要并发症之一[3] 。在穿刺及建立通道过程中， 误入肾静脉或下腔静脉十分少见，发生率约为0.05%， 往往导致严重出血，及时且妥善处理是避免危及 患者生命的关键环节[4] 。通过回顾性分析长顺县人民 医院泌尿外科 2 例 PCNL 中肾静脉损伤的病例，将 诊治经验进行总结如下。

1 病例摘要
    1.1 例 1
    1.2 例 2

2 讨论

2 讨论 

PCNL 术中损伤肾静脉分支情况较为少见，常 诱发大量出血[3-4] 。如不能及时妥善的处理，往往导 致危及生命的大出血，在术中需保持高度警惕。及 时进行判断并终止操作进行止血，避免长时间的探 查而引起静脉内血栓及空气栓塞形成[5-6] 。此外，应 尽早判断以降低菌血症、脓毒血症的发生风险。结 合以上 2例患者，考虑以下情况可能导致静脉系统损 伤：①在铸型结石手术建立皮肾通道过程中，炎性 刺激导致局部黏膜脆性增加，加之局部空间狭小， 导丝容易刺破集合系统黏膜进入肾实质和周围血 管[7] ；②在建立皮肾通道时，侧卧位时肾脏的活动度 较大，易偏离既定位置引起肾实质及肾血管损伤； ③术中外鞘扩张没有及时扩张，深度控制不佳，扩 张过深导致黏膜破损及静脉损伤[8] 。对于术中静脉损 伤的判断，在使用 C形臂机引导时判断较为直观，而 在彩色超声下常不易发现，需要丰富的经验[9] 。在保 持高度警惕的同时，也可以通过术中表现进行及时 判断，如患者生命体征迅速变化，通道内大量暗红 色血液流出，以及镜下大量血凝块形成，或者在加 压冲洗后见通道内静脉破口，退出后视野改善等。

通常情况下，下腔静脉压力为 5~12 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），而正常肾盂内压力≤15 cm H2O[10-11] ，在肾盂内压力高于肾静脉内压力，逐步退 管后局部的压力差可起到压迫止血的效果，并且在 夹闭引流管后，肾盂压力增大可促进止血。及时发 现损伤后，采用夹闭引流管，逐次退管的方法处理 可以避免二次手术干预，获得满意的疗效[5-7,12-13] 。其 次，引流管不应放置过深，避免促进静脉内血栓形 成以及造成破损处的二次损伤[14] 。此外，在操作时水 泵压力需保持稳定，避免过多空气进入引起空气栓 塞，以及过多的水流进入血液循环，增加循环负 担[15] 。在本报道中，第 2例患者术中出现循环高负荷 表现，通过及时终止操作，静脉注射呋塞米利尿 后，症状好转。对于能否继续进行一期手术治疗， 需要在术中对患者整体情况进行判断，如患者生命 体征、静脉破口与集合系统关系、是否为感染性结 石，以及术中出血及视野情况等。本病例中，术中 对静脉损伤判断经验仍有不足，所幸在积极的术中 术后处理下并未造成严重的并发症。

PCNL 作为目前上尿路结石微创治疗的主要手 段之一，技术日益成熟，并发症的发生率较低，但仍需保持警惕，做好术前评估，尤其是对于复杂性 肾结石患者，术前应了解结石及周围血管、肾盏等 结构的详细情况，选择最优穿刺位点。随着超声定 位的普遍应用，泌尿外科医生应该加强超声技术的 学习，除提高穿刺准确度外，还能通过超声影像， 对术中情况更准确地做出判断。术中要时刻注意扩 张深度及方向，严格遵从“宁浅勿深”的原则，以 便及时调整，避免不必要的损伤。

综上所述，PCNL术中误入静脉系统时，应及时 发现并终止手术操作，避免引起更严重的并发症。通 过留置引流管及夹闭压迫可达到止血的目的。尽早退 出静脉破口外能够预防血栓形成。对术中情况进行评 估后，可进一步选择是否一期碎石。术后逐日退管的 方法对于肾静脉系统损伤是安全可行的。

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