摘要：目的 探讨 20例膀胱子宫内膜异位症患者的临床诊断和治疗。方法 回顾性分析 2016年 1月至 2019年 12月西京医院泌尿外科收治的 20例膀胱子宫内膜异位症患者的临床诊疗资料和随访结果。结果 20例患者术 后病理均确诊为膀胱子宫内膜异位症，平均年龄 （31.41±6.50） 岁；肿瘤平均直径 （3.87±1.33） cm；妇科手术 史17例，其中剖宫产15例、子宫肌瘤手术2例；行开放性膀胱部分切除术17例，行经尿道膀胱电切术3例。术后 随访 8~48个月，术后复发 2例，无复发 18例。结论 膀胱子宫内膜异位症的确诊需病理学诊断，治疗方法以 膀胱部分切除术为主，同时辅助药物治疗，但仍有复发概率。

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泌尿系统子宫内膜异位症的发病率低，约占子 宫内膜异位症的 1.2%，膀胱为泌尿系统最常累及的 器官，约占 83%~90%。因其发病症状隐匿，具有可 缓解、间隙性和反复性，常常漏诊或误诊为妇科和/ 或泌尿系炎症，甚至膀胱肿瘤，增加患者的身心负 担。本研究分析膀胱子宫内膜异位症 20患者的临床 资料，总结报道如下。

1 资料与方法
    1.1 临床资料
    1.2 手术方法

2 结果

3 讨论

3 讨论 

子宫内膜异位症是有活性的子宫内膜组织异位 到子宫腔黏膜以外的组织器官的一种疾病[1-2] 。异位 内膜组织随体内雌激素水平周期性变化而出现周期 性出血，引起周围组织炎性反应、组织吸收修复、 纤维化等病理改变，周而复始导致器官结构异常、 肿块形成、组织粘连、功能减退或丧失。该病多见 于育龄期女性，可在全身各个器官组织发病，如胸 膜、肺、肝、鼻黏膜等[3] ，盆腔脏器是最常见的累及 器官，如卵巢、肠管、膀胱、输尿管等[4] 。虽然子宫 内膜异位症的病理结果为良性病变，却有恶性肿瘤播 散、复发、浸润、种植等特点。目前，关于子宫内 膜如何播散种植到异位组织器官的发病机制尚不明 确，有经血逆流、免疫力异常、医源性等多种学说。

膀胱是泌尿系子宫内膜异位症最常见的累及器 官，约占泌尿系子宫内膜异位症的 83%[5] ，病变部位 多位于膀胱后壁和顶壁[6] ，其中膀胱后壁较顶壁多 见，可能是因为膀胱与子宫毗邻有关。有研究报 道，膀胱内膜异位症多数有妇科手术病史[3,7] ，开放 的子宫创面或腔隙为子宫内膜播散创造了条件。本 研究中的 20例膀胱子宫内膜异位症患者，有妇科手术史 17例。

膀胱子宫内膜异位症可分为盆腔子宫内膜异位 症浸润膀胱的腔外型和种植于膀胱黏膜的腔内型。 临床表现依据病变大小、部位、数量、浸润膀胱壁 深度，以及是否处于经期而表现不同。典型的临床 表现为与经期相关的镜下或肉眼血尿、下腹部疼痛 不适及下尿路刺激症状。腔内型多因经期血尿，或 B 超检查提示膀胱新生物而就诊，临床常误诊为膀胱 肿瘤。而腔外型因自膀胱外浸润膀胱壁，若未浸润 膀胱全层多不伴有血尿，而以下腹部疼痛或尿频、 尿急等尿路刺激症状为主[8] ；但若浸润膀胱全层，则 会破坏膀胱逼尿肌协调性，导致排尿困难，甚至尿 潴留，并且腔外型常合并盆腔其他部位的异位症[9] ， 症状较腔内型明显。本研究中腔外型中有 3例合并盆 腔及其他子宫内膜异位症，有 1例侵犯膀胱全层伴有 排尿困难。

膀胱子宫内膜异位症的临床症状于月经前 1~ 2 d症状明显，后逐渐缓解，因症状有间歇性，并且 该类患者常有长期痛经病史，常被患者误以为痛经 而延误病情或漏诊，影响患者的生活质量。专科体 检多为阴性，实验室检查尿常规，经期提示血尿或 感染，并无特异性的指标。影像学检查如 B超、CT、 MRI等可提供一定临床参考，但各有利弊。B超作为 筛查项目，有快速、便捷和无辐射等优点，但最大 的缺点为敏感度和特异度差，容易误诊或漏诊。膀 胱子宫内膜异位症的典型表现为异位内膜组织大 小、形态随经期而出现周期性改变，需动态观察， 因而其诊断价值受限。CT有辐射性，敏感度高，可 了解盆腔病变部位、大小、数量及周围组织情况， 但其特异度不高。MRI无辐射，对子宫内膜异位症 诊断特异度高，可达 98%[10] ，敏感度约为 68%[11] ，典 型图像为抑脂信号 T1WI和非抑脂信号 T2WI表现为 高信号的出血病灶。

膀胱子宫内膜异位症的确诊需病理学诊断，而 膀胱镜是术前获取组织标本最常用的检查方式。但 其在诊断中也有局限性，腔内型和腔外型浸润膀胱 全层，可在膀胱镜下观察到隆起新生物 （见图 2）， 并取组织活检。但腔外型未累及膀胱黏膜，膀胱镜 诊断价值受限。膀胱病变黏膜可见局部隆起，若距 黏膜较远，膀胱黏膜多为正常；若距膀胱黏膜较 近，可为紫色、蓝紫色、蓝褐色、褐色结节，组织 活检提示黏膜急慢性炎症[1] 。本研究中术前膀胱镜活 检明确诊断仅 3 例，余 17 例均术后病理提示膀胱子 宫内膜异位症。因膀胱子宫内膜症症状、体征及辅 助检查随着疾病的进展，以及是否处于经期而临床 表现各异，并且疾病缓解、进展缺乏特异性，易被 误诊或漏诊。因此，对于有与月经周期相关的血 尿、尿潴留、膀胱刺激症状或慢性盆腔疼痛，影像 学检查发现膀胱占位或膀胱周围病变，应高度怀疑 膀胱子宫内膜异位症，可考虑膀胱镜检查，必要时 行组织活检。病理提示岛状或串状分布的子宫内膜 腺体或基质即可明确诊断。

膀胱子宫内膜异位症的治疗原则是彻底清除病 变组织，必要时辅助内分泌药物，防止复发。依据 患者年龄、有无生育要求、病变的程度和范围，以 及是否合并组织器官病变制定合理的治疗方案。手 术要求为清除异位子宫内膜组织，防止复发。对于 腔内型膀胱内孤立结节患者，组织活检明确子宫内 膜异位症，MRI提示未浸润膀胱全层患者可考虑应 用经尿道膀胱镜下病变组织切除术，该术式具有创 伤小、恢复快的特点。本研究中 3例孤立性结节即是 采用经尿道膀胱镜电切术。而腔外型子宫内膜异位 症，不推荐经尿道膀胱镜下病变切除术，因腔外型 侵犯膀胱全层至膀胱黏膜，经尿道手术不能彻底切 除病灶，且易切穿膀胱，导致漏尿或膀胱壁无法愈 合。腔外型需根据病变部位及有无合并其他脏器病 变，而选择合适的手术方式。随着腔镜技术发展， 建议腹腔镜下病损+膀胱部分切除术，具有视野清、 出血少、恢复快特点。但本院仍建议开放手术大范 围切除病灶及合并病变的盆腔组织。若范围较大， 需行子宫根治性切除术[12] ，年轻患者需保留卵巢维持 激素分泌。无论何种手术方式，术前均应全面检 查，充分评估、预测手术难度和风险，因子宫内膜 异位症盆腔粘连严重，组织结构和界限不清，常合 并妇科手术或其他盆腔子宫内膜异位症，情况复 杂，提高了手术难度和风险，增加术后并发症，这 也是本院建议开放手术的原因之一。FRANCISC 等[13] 研究得出，虽然术后可获得满意的治疗效果，但 仍有 25%术后并发症的可能，如出血、漏尿、输尿 管损伤、输尿管狭窄、子宫内膜症复发等。术后复 发患者给予内分泌药物治疗可使新生的异位子宫内 膜组织退化，缓解症状，但对已经形成的新生物或 组织基本无效，盆腔已形成肿块，仍建议手术切 除。常用内分泌治疗药物包括促性腺激素释放激素 类似物，如戈舍瑞林、孕激素、雄激素等。对年轻且有生育要求的患者，初始治疗可用内分泌药物治 疗，但有效率低且停用药物后易复发，待其再孕后 症状可缓解[14-15] ，但需密切随访，若未孕期间疾病进 展，则仍需考虑手术。本研究中 2例复发患者术后给 予内分泌治疗，其中 1例术后症状、体征均已消失， 但 6个月后症状再次出现，复发的子宫内膜异位症是 旧病灶重新生长还是新病灶很难区分，建议患者手 术，患者拒绝后给予其内分泌治疗。

综上所述，膀胱子宫内膜异位症缺乏典型的症 状、体征及辅助检查，常被误诊或漏诊，延误病 情。对于有痛经病史，影像学提示盆腔占位侵犯膀 胱，需高度怀疑膀胱子宫内膜异位症，但仍需要病 理学进行确诊。

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