[1] Badal SAM, Aiken WD, Chin SN. Molecular Targets and Angiogenesis in Renal Cell Carcinoma, A M ultitarget Approach: Mini Review [J]. Curr Drug Targets, 2017, 18(10): 1204-1213. 

[2] Kim H, Lee SJ, Park SJ, et al. M achine Learning Approach to P redict the P robability of Recurrence of Renal Cell Carcinoma After Surgery: P rediction M odel Development Study [J]. JMIR Med Inform, 2021, 9(3): e25635.

[3] 孙 颖 浩. 吴 阶 平 泌 尿 外 科 学 [M ]. 北 京: 人 民 卫 生 出 版 社, 2019: 2915-2926. 

[4] 黄健. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南(2019版)[M ]. 北 京: 科学出版社, 2020: 6-8. 

[5] Deng H, Fan Y, Yuan F, et al. Partial nephrectomy provides equivalent oncologic outcomes and better renal function preservation than radicalnephrectomy for pathological T3a renal cell carcinoma: A meta- analysis [J]. Int Braz J Urol, 2021, 47(1): 46-60. 

[6] Ljungberg B, Albiges L, Abu- Ghanem Y, et al. European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2019 Update [J]. Eur Urol, 2019, 75(5): 799-810. 

[7] Jiang YL, Peng CX, Wang HZ, et al. Comparison of the long- term follow- up and perioperative outcomes of partial nephrectomy and radical nephrectomy for 4 cm to 7 cm renal cell carcinoma: a systematic review and meta- analysis [J]. BMC Urol, 2019, 19(1): 48. 

[8] Yang F, Zhou Q, Xing N. Comparison of survival and renal function between partial and radical laparoscopic nephrectomy for T1b renalcell carcinoma [J]. J Cancer Res Clin Oncol, 2020, 146(1): 261-272. 

[9] Wheat JC, Roherts WW, Hollenbeck BK, et al. Complication of laparoscopic partial nephrectomy [J]. Urol Oncol, 2013, 31(1): 57-62. 

[10] Haas L, Eckart A, Haubitz S, et al. Estimated glomerular filtration rate predicts 30- day mortality in medical emergency departments: Results of a prospective multi- national observational study [J]. PLoS One, 2020, 15(4):e0230998. 

[11] 马佳男, 高宝山, 位海建, 等. 肾部分切除术与肾癌根治术对 T1b期肾癌临床价值的 Meta分析[J]. 中国实验诊断学, 2018, 2(1): 30-33. 

[12] Cai Y, Li HZ, Zhang YS. Comparison of partial and radical laparascopic nephrectomy:Long- term outcomes for clinical T1b renal cell carcinoma [J]. Urol J, 2018, 15(2): 16-20. 

[13] Pavan N, Derweesh IH, Mir CM, et al. Outcomes of laparoscopic and robotic partial nephrectomy for large (>4 cm) kidney tumors: systematic review and meta- analysis [J]. Ann Surg Oncol, 2017, 24(8): 2420-2428. 

[14] Zhang Y, Long G, Shang H, et al. Comparison of the oncological, perioperative and functional outcomes of partial nephrectomy versus radicalnephrectomy for clinical T1b renal cellcarcinoma: a systematic review and meta- analysis of retrospective studies [J]. Asian J Urol, 2021, 8(1): 117-125. 

[15] Shi N, Zu F, Shan Y, et al. The value of renal score in both determining surgical strategies and predicting complications for renal cell carcinoma: A systematic review and metaanalysis [J]. Cancer Med, 2020, 9(11): 3944-3953. 

[16] Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, et al. Every minute counts when the renal hilum is clam ped during partial nephrectomy [J]. Eur Urol, 2010, 58(3): 340-345. 

[17] Schiavina R, Novara G, Borghesi M, et al. R. E. N. A. L. nephrometry scores correlate with perioperative outcomes of robot- assisted partial nephrectomy: analysis of the Vattikuti Global Quality Initiative in Robotic Urologic Surgery (GQI- RUS) database [J]. BJU Int, 2017, 119(3): 456-463. 

[18] 邢金春, 王雪刚, 吴准. 谨慎选择肾部分切除术[J]. 现代泌尿外 科杂志, 2020, 25(3): 201-204. 

[1] 熊朝晖,杨柳生,赵本隆,魏洋洋,潘金生,沈学成,沈骏超,潘妍妍.肾部分切除术治疗 T1b 肾细胞癌的临床效果[J].泌尿外科杂志(电子版),2022,14(03):34-39.DOI:10.20020/j.CNKI.1674-7410.2022.03.08

暂无相关信息！

3 讨论

目前国内指南推荐 T1a期 RCC首选保留肾单位手术，但对于 T1b期 RCC指南并不推荐[3-4] 。相较 T1a期，T1b期 RCC瘤体更大，相同外生率情况下与肾脏的接触面更广。因而 PN术中需要分离、切除更多的肿瘤组织，解剖结构更复杂，对肾脏的创伤更大，修复的难度和时间都将提高。Wheat等[9] 报道 336例 LPN中约35.7%患者出现并发症，其中严重并发症占6.6%，

认为肿瘤直径增加和并发症增多呈正比。T1b期 RCC行 PN带来的手术挑战更大。

但 RN 术后机体如不能代偿，孤立肾在高灌注、高代谢状态下容易出现慢性肾脏疾病 （chronic kidney disease，CKD） 和肾功能不全，可能引起酸碱失衡和水电解质紊乱，免疫功能下降，心、肺和神经系统等器官功能减退而危及生命[10] 。PN 则能最大限度保留患肾正常肾单位，更好地保护肾功能，减少患者术后心血管疾病等严重并发症，改善患者生存质量并提高总体生存率[5-6] 。就患者而言，如已行一侧肾切除手术，或为双侧或多发性 RCC，或高龄合并基础疾病可能影响肾功能者并不少见，均需手术时保留更多肾单位。T1b期 RCC 瘤体比 T2期小，生长速度相对较慢，细胞分化较好，大多恶性程度不高，预后较好。多个研究表明，PN 治疗 T1b期RCC， 瘤 控 效 果 和 RN 相 似 ， 肾 功 能 保 护 更 好 ，CKD 的发生率低，术后并发症的差异不显著，术后生存质量更高[11-15] 。

PN 手术主要包括分离肿瘤和肾血管、切除肿瘤和缝合创面三个阶段。术前行肾血管 CT成像，可以了解肾血管情况及与肿瘤、肾集合系统之间关系，有助于术中更好地分离肿瘤和处理肾血管，减少手术时间和出血量。为避免切缘阳性，以前认为至少要切除肿瘤周围 0.5~1 cm正常肾组织，目前认为只要能完整切除肿瘤，肿瘤边缘可见正常肾组织，边缘厚度多少并不影响肿瘤复发率[3-4] 。本组术中距肿瘤边缘 0.5 cm 以内作标记线，沿标记线剪开肾实质，贴近肿瘤包膜外寻找到间隙操作。这样能够保持与肿瘤组织的合适距离，在完整剪除肿瘤前提下尽可能多保留正常肾实质。本研究中 1例手术切缘阳性，为术中肾动脉阻断不完全，视野因出血不清晰，致术中切除时进入瘤体。常规建立辅助孔，使用吸引器保持创面视野清晰，可以避免偏离操作间隙。腹腔镜下进行肾实质创面止血及缝合有一定困难，尤其在肾动脉阻断不完全视野较差的情况下。笔者对发现的创面内血管出血，用双极电凝止血或Hem-o-lok血管夹夹闭，一般止血效果满意；也可以直接缝扎止血。缝合时创面松紧度要合适，不致切割肾实质，闭合要可靠。若发现集合系统裂口，需要仔细修补以避免术后漏尿。应用 2-0 V-Loc倒刺线进行创面缝合，出针后结合 Hem-o-lok血管夹固定收缩创面，可以快捷可靠地缝合，不易撕裂肾脏，也不需要打结，降低操作难度和时间，减少出血和热缺血时间。

PN 术后肾功能的损伤情况和术中热缺血时间以及保留肾实质的体积有关，需在尽可能缩短热缺血时间的前提下保留更多的肾组织，以降低对总肾功能的影响。Thompson 等[16] 认为热缺血时间每延长1 min，术后发展为尿毒症的风险就会增加 6%。PN术中复杂的肾脏缝合和打结等操作会导致肾脏热缺血时间延长。笔者在手术中大多采用肾实质深层缝合可靠后打开阻断夹，浅层在不阻断动脉下缝合。如时间充裕，则两层均可在阻断动脉下吻合。本研究中观察组平均热缺血时间 （24.6±2.2） min，能够控制在 30 min以内，术后 eGFR 及下降值均优于对照组，提示减少热缺血时间、保留部分肾脏对总肾功能的维护有益。

观察组术中出血量和术后引流时间较对照组增多，差异有统计学意义。原因考虑可能是肾动脉阻断有时不完全，切除时肾肿瘤组织血供丰富，且多需离断肾动脉 3级以上分支，有时紧邻大血管操作，导致出血量相对较多。此外，术中若缝合不确切又易导致术后出血、漏尿等并发症的出现，从而延长引流时间。观察组手术时间较对照组稍长，但差异无统计学意义，两组住院时间差异无统计学意义。这提示随着手术技术的优化和设备材料的改进，PN的手术难度可能会降低，安全性会提高。

RENAL 评分是预测 RCC 行 PN 手术难度、手术策略和 PN 术后并发症的工具，具有有效、客观、可重复的优点。Shi等[15] 认为 RENAL 评分越高，接受 RN 手术的可能性越大，且评分高的复杂性 RCC发生并发症的风险几乎是评分低组的2.5倍。Schiavina等[17] 报道，肿瘤大小与术后 Clavien分级 3~4级并发症显著相关。本研究中观察组患者 RENAL评分平均约 6.8分，肿瘤切除难度相对不高，从而减少了严重并发症的出现概率。

宽，应用越来越广泛，根本的原因还是 PN术后保留了一定的患肾功能，能够使患者获益。即便术后切缘阳性或肿瘤复发，如及时明确，二次手术仍可以选择根治性手术来挽救。一项最近的荟萃分析提示对于 T1b期肾癌，PN 在总体生存率和无复发生存率可以获得和 PN 相似的结果，但术后肾功能更好[7] 。因此笔者认为需将患者保肾需求和手术并发症及瘤控效果作综合考虑，基于手术技术水平和 RENAL评分等手术难度评估工具，选择性开展 PN手术较为适宜。

暂无相关信息！

暂无相关信息！