1 病例摘要

患者女，33 岁，因“腰痛 3 年”于 2021 年 2 月 28 日入院。患者 3 年前因腰痛于当地医院检查提示 节育器异位，患者未予重视，未行特殊处理。1个月 前患者因下腹部阵发性疼痛就诊于妇科，行盆腔 CT 检查提示：盆腔内见节育器影，似在膀胱内，子宫 内未见节育器 （图 1A、1B）。患者 5年前生育后约半 年，于当地医院行宫内节育器 （intrauterine device， IUD） 置入术，术后患者无血尿、无阴道流液等症 状。查体：下腹部轻压痛，双肾区无叩痛，双侧输 尿管行径无压痛。既往体健。诊断：膀胱异物 （节 育器异位），收入院治疗。入院后局部麻醉下行膀胱 镜检查，见节育器一端位于膀胱内，另一端未见显 示，似穿透膀胱顶后壁，位置固定 （图 1C）。排除手 术禁忌后，于全麻下行膀胱镜联合腹腔镜膀胱内节 育器取出+膀胱修补术。术中腹腔镜探查见大网膜与 膀胱顶后壁粘连 （图 2A），膀胱镜下见节育器一端位 于膀胱后壁，腹腔镜、膀胱镜联合确定大网膜与膀 胱顶后壁粘连处即是节育器的膀胱外部分。超声刀 结合剪刀分离膀胱与大网膜粘连，分离出节育器外 部。沿着节育器的外周环形切除部分膀胱壁，将节 育器的内部从膀胱拉入腹腔，完整切除节育器及部 分粘连膀胱组织 （图 2B、2C）。可吸收线缝合膀 胱，膀胱内注入生理盐水，未见明显漏尿，留置尿 管后结束手术。术后患者恢复良好，术后 3 d带尿管 出院。尿管于术后 1周拔除。术后 1个月复查，无疼 痛、血尿及阴道漏尿等症状。

[1] AKHTAR OS, RASOOLS, NAZIR SS. Migrated Intravesical Intrauterine Contraceptive Devices: A Case Series and a Suggested Algorithm for Management [J]. Cureus, 2021,13(1):e12987-e12987

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[7] 岳明桂,鲁珅,李跃文,等.宫腔镜在 75例宫内节育器取出困难中 的临床观察[J].中国内镜杂志,2013,19(8):889-890

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[9] 赵宝兰,李凤臻.宫内节育器异位13例病因分析及护理[J].齐鲁护 理杂志,2008,14:15-16

[10] 王群,杨琳,曾晓玲.腹腔镜联合膀胱镜取膀胱异位节育环 1例报 道[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(A1):19966-19967

[11] 卢灿峰,窦中岭,刘刚.双通道在复杂膀胱异物取出术中的应用[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2015,9(3):218-219. 

王雄宝,刘钊,阎磊,等. 膀胱镜联合腹腔镜治疗膀胱异物1例报告[J]. 泌尿外科杂志（电子版）,2021,13(2):100-101. DOI:10.3969/j.issn.1674-7410.2021.02.022.

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1 病例摘要 

患者女，33 岁，因“腰痛 3 年”于 2021 年 2 月 28 日入院。患者 3 年前因腰痛于当地医院检查提示 节育器异位，患者未予重视，未行特殊处理。1个月 前患者因下腹部阵发性疼痛就诊于妇科，行盆腔 CT 检查提示：盆腔内见节育器影，似在膀胱内，子宫 内未见节育器 （图 1A、1B）。患者 5年前生育后约半 年，于当地医院行宫内节育器 （intrauterine device， IUD） 置入术，术后患者无血尿、无阴道流液等症 状。查体：下腹部轻压痛，双肾区无叩痛，双侧输 尿管行径无压痛。既往体健。诊断：膀胱异物 （节 育器异位），收入院治疗。入院后局部麻醉下行膀胱 镜检查，见节育器一端位于膀胱内，另一端未见显 示，似穿透膀胱顶后壁，位置固定 （图 1C）。排除手 术禁忌后，于全麻下行膀胱镜联合腹腔镜膀胱内节 育器取出+膀胱修补术。术中腹腔镜探查见大网膜与 膀胱顶后壁粘连 （图 2A），膀胱镜下见节育器一端位 于膀胱后壁，腹腔镜、膀胱镜联合确定大网膜与膀 胱顶后壁粘连处即是节育器的膀胱外部分。超声刀 结合剪刀分离膀胱与大网膜粘连，分离出节育器外 部。沿着节育器的外周环形切除部分膀胱壁，将节 育器的内部从膀胱拉入腹腔，完整切除节育器及部 分粘连膀胱组织 （图 2B、2C）。可吸收线缝合膀 胱，膀胱内注入生理盐水，未见明显漏尿，留置尿 管后结束手术。术后患者恢复良好，术后 3 d带尿管 出院。尿管于术后 1周拔除。术后 1个月复查，无疼 痛、血尿及阴道漏尿等症状。

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2 讨论 

膀胱异物是泌尿外科常见疾病，绝大多数膀胱 异物是人为置入，少数为医源性膀胱异物，其中以 膀胱内节育器异位占大多数。膀胱异物通常可通过 膀胱镜取出，但类似异位节育器较复杂的膀胱异物 不建议通过膀胱镜直接拔除[1] 。

放置 IUD 是一种常见的避孕方法，具有安全、 痛苦小、经济、可逆等特点，是我国妇女采用的主 要避孕方式，但约 1/3 000~1/2 500的 IUD 会发生 异位，这也是放置 IUD 最严重并发症之一，通常可 异位至盆腔、直肠、膀胱，甚至异位到胃[2] 。IUD按 其材料来分可分为 3类：含铜 IUD、含铜含药 IUD、 含激素类 IUD。通常认为含铜类 IUD 异位可引起较 严重的粘连。本例患者 IUD 为含铜节育器，术中明 显可见 IUD 与大网膜粘连严重。大部分患者 IUD 异 位无明显症状，少部分患者会因 IUD 所处位置而出 现相应症状。本例患者并未发现膀胱子宫瘘，也没 有明显尿路感染，而仅表现为腰痛。考虑患者节育 器是缓慢从子宫异位至盆腔，并经大网膜包裹，最 后再从包绕的大网膜中缓慢移位至膀胱，术中见子 宫与节育器已经完全脱离。由于 IUD 异位症状具有 不典型性，临床上经常出现漏诊、误诊等现象[3] 。 IUD 异位首选超声检查，一旦发现与腹腔内器官关 系不清时，立即行 CT检查。因为节育器异位可导致 粘连、包裹，个别还会损伤肠管[4] ，导致严重的并发 症。因此，无论 IUD 异位有无症状，一经诊断均应 手术取出[5] 。造成 IUD异位的原因很复杂，但目前公 认的原因包括：放置节育器过早、子宫壁薄弱以及 与放置的位置有关。

关于 IUD 异位取出的手术方式，目前常见的报 道有经宫腔镜取出、腹腔镜取出、宫腹腔镜联合取 出以及开腹手术[6] 。宫腔镜常见于取出与子宫黏膜粘 连或异位于子宫浅肌层，以及嵌顿较深，但仍有部 分位于宫腔内的 IUD[7] 。对于 IUD穿透子宫肌层，完 全游离于腹腔或部分位于腹腔，腹腔镜手术或腹腔 镜联合宫腔镜取出在国内已有多例报道[8] 。对于 IUD异位导致腹腔广泛粘连或导致严重器官损害者，腹 腔镜下取出困难时，开腹手术十分必要[9] 。但对于本 例 IUD 完全游离出子宫，并部分嵌顿于膀胱患者而 言，膀胱镜联合腹腔镜的应用，能够尽量在微创的 前提下取得满意的效果。因此，建议对于 IUD 部分 嵌顿于膀胱的患者来说，由于术前并不能明确 IUD 另一端是否仍与子宫有粘连，或与腹腔内其他器官 粘连，以及 IUD 是否存在断裂等情况，可以先通过 置入膀胱镜找到 IUD 位于膀胱内部分，再进入腹腔 镜在膀胱镜光源的引导下快速定位到 IUD 位于膀胱 外的部分，可以减少或避免游离过程中损伤子宫及 周围粘连器官，同时若 IUD 存在断裂，此时双镜联 合下对于 IUD取出十分有利。

膀胱镜联合腹腔镜双通道模式下 IUD 取出具有 安全、创伤小的特点，可以应对各种复杂IUD异位情 况，是一种较新的IUD取出方式，目前临床上也有报 道通过此方式取出异位 IUD[10,11] ，均取得较好效果。

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