摘要：目的 探讨吲哚菁绿荧光显影技术在机器人辅助腹腔镜上尿路重建手术中的应用价值。方法 回顾 性分析 2022 年 11月至 2023年 1月北京市健宫医院收治的 11例行机器人辅助腹腔镜上尿路重建手术患者的临床 资料。其中肾盂成形术 5例 （含盆腔异位肾 1例），口腔颊黏膜代输尿管术 2例，肾盂瓣成形术、输尿管膀胱再植 术、回肠代双侧输尿管术各1例，一侧肾盂成形+对侧口腔颊黏膜代输尿管术1例。术中通过肾造瘘管或输尿管导 管注入吲哚菁绿、静脉注射吲哚菁绿，利用机器人系统的集成荧光显影技术对区域组织进行实时显影分析，辨别 定位输尿管，明确组织血供情况。收集患者手术时间、术中出血量、术后恢复情况等资料进行分析。结果 11例 患者均顺利完成手术。手术时间 120~435 min、中位时间 205 min。术中出血量 20~200 ml、中位出血量 50 ml。术中运用荧光显影技术，输尿管均显影，区域吻合组织血供良好。所有患者均无 Clavien-Dindo Ⅱ级以 上并发症出现。3例肾造瘘患者术后 2个月行上尿路影像尿动力学检查后拔除肾造瘘管。8例患者术后 3月复查显 示患侧肾积水缓解、梗阻解除。结论 吲哚菁绿荧光显影技术在机器人辅助腹腔镜上尿路重建手术中有助于辨 别定位输尿管、明确组织血供情况和指导手术策略，对提高手术安全性和临床疗效有一定作用。

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上尿路重建手术是对包括肾盂及输尿管在内的 上尿路畸形、狭窄梗阻、医源性损伤或外伤等进行 尿路完整性及功能重建的手术，具有病因多样、术 式复杂、技术难度大、并发症发生率高的特点[1] 。随 着微创技术的发展，腹腔镜及机器人辅助腹腔镜手 术已得到广泛应用，尤其在复杂上尿路重建手术 中，机器人辅助腹腔镜技术因具有三维成像清晰、 器械精细灵活、操作精准稳定的特点而更具优势[2] 。 术中可视化技术是辅助外科医生进行术中判断的重 要辅助工具。吲哚菁绿 （Indocyanine Green，ICG） 是目前使用最广泛的无辐射荧光造影剂，使用安 全、简单便捷，已广泛应用于泌尿外科腹腔镜、机 器人等微创手术中，包括术中解剖和血管显影，组 织血供确定，肿瘤淋巴结显影定位等[3] 。北京市健 宫医院泌尿外科自 2022年 11月至 2023年 1月共收治 11例不同病因的肾积水患者，均行机器人辅助腹腔 镜上尿路重建手术治疗。术中通过肾造瘘管或输尿 管导管注入 ICG、静脉注射 ICG，利用机器人系统的 集成荧光显影技术对区域组织进行实时显影分析， 辨别定位输尿管，明确组织血供情况，判断指导手 术策略，提高手术临床疗效。现将相关临床资料进 行总结分析并报告如下。

1 资料与方法

    1.1 临床资料

    1.2 系统设备和 ICG使用

    1.3 手术方法及术后处理

        1.3.1 肾盂成形术、口腔颊黏膜代输尿管术及肾盂瓣 成形术

        1.3.2 盆腔异位肾肾盂成形术

        1.3.3 输尿管膀胱再植术

        1.3.4 回肠代双侧输尿管术

        1.3.5 术后处理

2 结果

3 讨论

3 讨论

吲哚菁绿是一种安全有效的近红外荧光染料， 早在 1959年就被美国食品药品管理局批准用于视网 膜血管造影、肝脏清除率检查和心排出量监测[4] 。 ICG 经静脉注射后能快速地与血浆蛋白结合，可被 波长 750~800 nm 的外来光激发，发射波长约为832 nm 的近红外光，经特殊接收装置可显示荧光或 彩色荧光[5] 。静脉注射 ICG 后，1 min之内血管即出 现显影，几十秒之后组织显影。其半衰期为 150~ 180 s，经肝脏摄取代谢后完全分泌入胆汁，因此大 约 15 min之后可再次给予 ICG[3] 。ICG不良反应发生 率很低，药代动力学亦得到充分研究，具有无辐 射、低毒性、高吸光度、可重复性等优势[6] 。近红外 荧光成像技术 （near- infrared fluorescence imaging， NIRF） 是集成在达芬奇机器人手术系统中的一套可以 在术中实时对 ICG荧光显影的专利技术 （FireflyTM）。 该技术已在肿瘤切除及外科各专科中得到广泛应 用[7-8] 。通过静脉注射 ICG，有助于外科医生确认组 织器官的血流灌注，对肿瘤、血管和淋巴结进行定 位；而通过输尿管导管逆行注入 ICG，有助于辨别 和确认输尿管[5] 。

 ICG-NIRF 在上尿路重建手术中的研究应用相 对较少。Pathak 等[9] 于 2019 年总结了 ICG-NIRF 在 机器人辅助上尿路重建手术中的应用，术式包括输 尿管切除吻合、肾盂成形和输尿管膀胱再植术。由 于输尿管病变缺乏血供，通过肾造瘘管顺行或输尿 管导管逆行注入 ICG，可以术中实时、安全有效定 位输尿管、明确狭窄部位和长度及鉴别组织血供； 而在肾盂成形术中，静脉注射 ICG 还有助于明确异 位血管。Rai等[10] 于 2022年总结分析在复杂的肾盂成 形术中，逆行注入 ICG 有助于实时确认输尿管狭窄 远端部分，而同时顺行+逆行注入 ICG则有助于明确 需切除的输尿管狭窄段，并检查吻合后有无渗漏。 Cacciamani等[11] 也报道认为 ICG-NIRF 在机器人上 尿路修复手术中是一个安全可行有效的工具，但需 要大样本、长时间随访结果。

在本研究中，笔者主要评估了 ICG-NIRF 在上 尿路重建手术，特别是复杂手术中的临床应用价值。 主要应用于两方面。一方面用于辨别定位输尿管及 其狭窄部位和长度。复杂上尿路重建手术，特别是二 次肾盂成形术，异位肾、马蹄肾的肾盂成形术以及回 肠代输尿管术，因输尿管周围组织瘢痕粘连较重或 解剖走行异常，如何精准找到输尿管及其狭窄部位 成为手术关键点。达芬奇机器人手术系统因其自身集 成的 NIRF显示模式，使得术中实时应用 ICG荧光显 影技术成为可能。手术开始后，通过肾造瘘管顺行或 输尿管导管逆行注入 ICG 2~3 ml （2.5 mg/ml）， 之后用 10 ml生理盐水冲洗管路。在目标区域解剖寻 找输尿管时，由于 ICG 与输尿管上皮细胞的血清蛋 白结合，通过 NIRF 模式，可实时显影绿色荧光[5] 。 而输尿管狭窄部位由于缺乏血供，荧光显影不明 显。清除输尿管周围瘢痕组织、游离输尿管后，根 据荧光显影情况，结合术前相关影像检查 （输尿管 顺行造影或逆行造影、三位重建等），有助于术者精 确判断需切除狭窄输尿管的长度，选择相应手术方 式进行重建。本组 9例肾盂成形术患者中，5例狭窄 长度较短 （≤2 cm），直接行离断式成形术；3 例因 长度>2 cm，行肾盂瓣或口腔颊黏膜代输尿管术；而 1例双侧患者，则一侧行口腔颊黏膜代输尿管术、对 侧行离断式成形术。另一方面用于明确重建组织血 供情况。在重建吻合完成后，通过静脉注射 ICG 5 ml（2.5 mg/ml） 1~2 min后，应用 NIRF技术可实 时观察吻合口、转移组织材料 （肾盂瓣、口腔颊黏 膜及部分回肠） 及周围正常尿路组织的血流情况， 通过荧光显影亮度变化判断其血运情况，及时发现 缺血组织段，避免术后再次狭窄和再次手术[6] 。本组 11例患者手术区域组织血运均良好，术后未发生尿 外渗等严重并发症。3例肾造瘘患者 （口腔颊黏膜代 输尿管、输尿管膀胱再植、回肠代双侧输尿管术各 1 例） 术后 2 个月行上尿路影像尿动力学检查梗阻解 除，拔除肾造瘘管。8例患者术后 3个月复查泌尿系 超声、泌尿系动态核磁水成像及利尿肾动态显示患 侧肾积水缓解，梗阻解除。其余患者手术疗效仍有 待进一步随访观察。

在本研究中，ICG-NIRF 技术的可行性、安全 性及有效性均得到了验证，有助于辨别定位输尿 管、明确组织血供情况、指导术者决定手术策略， 有助于提高手术安全性和临床疗效。但本研究病例 随访时间较短，未来将继续对这些患者进行长期随 访，以更好评估 ICG-NIRF的临床应用价值。

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