摘要:目的 比较经腹膜外途径机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术 (extraperitoneal robot- assisted laparoscopic radical prostatectomy,Ep-RARP) 和经腹膜外途径腹腔镜根治性前列腺切除术 (extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy,Ep-LRP) 的临床疗效。方法 回顾性分析山东省立医院泌尿外科单人 2016 年 1 月至 2022 年 12 月诊断为前列腺癌且行经腹膜外途径根治性前列腺切除术 (extraperitoneal radical prostatectomy,Ep-RP) 的 208 例患者的临床资料,其中行 Ep-RARP 的 120 例作为观察组,行 Ep-LRP 的 88 例作为对照组。对两组患者的术前资料、手术时间、术中出血量、术中输血率、手术并发症、术后胃肠功能恢 复时间、术后引流管留置天数、术后住院时间及术后病理切缘阳性率等进行比较。结果 Ep-RARP 组比 Ep-LRP 在术中出血量[ (141.8±78.2) vs. (178.0±131.1) ml]、术中输血率 (1.7% vs. 8.0%)、术后胃肠功 能恢复时间[ (1.4±0.7) vs. (2.2±1.1) d]、术后引流管留置天数[ (4.4±1.6) vs. (5.5±2.4) d]及术后住院时 间[(7.0±1.4) vs.(7.8±2.9) d]等方面更有优势,差异均有统计学意义 (均 P<0.05);两组在手术时间、手术并 发症及术后病理切缘阳性率方面差异无统计学意义 (均 P>0.05)。结论 Ep-RARP治疗前列腺癌临床疗效满 意,具有术中创伤小,术后恢复快等优势。
表 1 Ep-RARP 组和 Ep-LRP 组患者术前一般资料比较 (xˉ± s)
表 2 Ep-RARP组和 Ep-LRP组患者手术相关指标比较 (xˉ± s)
表 3 Ep-RARP 组和 Ep-LRP 组患者围术期结果及术后功能恢复比较 (xˉ± s)
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前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性 肿瘤,据统计全球 2020 年前列腺癌新发病例约为 1 414 259 例,其中死亡人数高达 375 304 人[1] 。近 年来我国前列腺癌的发病率和死亡率呈快速上升趋 势,已成为严重威胁男性健康的主要恶性肿瘤之 一[2] 。目前手术仍是治疗前列腺癌主要方式,而根治 性前列腺切除术 (radical prostatectomy,RP) 是治 疗临床局限性前列腺癌和部分高危前列腺癌最有效 的方法[3] 。临床上RP主要包括传统腹腔镜根治性前列 腺切除术(laparoscopic radical prostatectomy,LRP) 和机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术 (robotassisted laparoscopic radical prostatectomy, RARP)。 RARP是新型的手术方式,最早由 Binder等[4] 报道于 2001年,经过二十余年的发展,已逐渐成为欧美等发 达国家的主要RP手术方式[5] 。RARP分为经腹途径机 器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术 (transperitoneal robot- assisted laparoscopic radical prostatectomy, Tp-RARP) 和经腹膜外途径机器人辅助腹腔镜根治 性 前 列 腺 切 除 术 (extraperitoneal robot- assisted laparoscopic radical prostatectomy, Ep- RARP)。 相较于传统腹膜外途径腹腔镜根治性前列腺切除 术 (extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy, Ep-LRP),RARP 操作更精细、灵活,可实现手术 区域三维可视化,但其是否具有更好的临床疗效及 术后功能恢复,目前仍存在争议。因此,本研究回 顾性分析山东省立医院泌尿外科行 Ep- RARP 和 Ep-LRP 患者的临床资料,旨在研究 Ep-RARP 的 临床疗效,以期为临床决策提供一定的依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.2 Ep- RARP 手术方法
1.3 观察指标
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 术前一般资料
2.2 术中相关指标比较
2.3 围术期结果及术后恢复指标比较
3 讨论
3 讨论
自 2000年全世界首台 RARP 完成以来,RARP 已成为许多西方国家主要的 RP 手术方式[4,8-9] 。2007 年中国人民解放军总医院完成国内首台 RARP 后[10] , 各大医院也陆续引进 Da Vinci S机器人系统。然而, RARP 的推广仍缺乏一级证据的驱动,现存的指南 也没有强调 RARP 和 LRP 具体哪一种手术方式疗效 更佳[3,11- 12] 。相反,欧洲泌尿外科协会 (European association of urology,EAU) 的指南建议泌尿外科 医生应选用他们最熟练的手术方式[3] 。最近几项 RARP 和 LRP 的 多 中 心 随 机 对 照 研 究 也 没 有 将 Ep-RARP 或 Tp-RARP 单独与 LRP 对比,认为选 择 Ep- RARP 或 Tp- RARP 取决于手术者的个人喜 好[13-14] 。因此,本研究的结果将主要同国内外 RARP 的研究进行比较讨论。值得肯定的是,机器人辅助 手术较传统腹腔镜手术具有更高的精度、灵活度和 更高清三维的视野,避免了生理颤抖对手术的影响, 因此在术中能完成更精细的操作且侵袭性更小[15] 。 Sirisopana等[7] 报道了 RARP 较 LRP 具有更好的围术 期结果,术后恢复更快,然而这项研究并没有控制 单一术者因而无法确保结论的可靠性。本研究回顾分析了本院由同一术者施行的Ep-RARP和Ep-LRP 患者的临床资料,旨在为临床决策提供一定的依据。
本研究结果显示,Ep-RARP 在整个手术过程 的时间和 Ep-LRP 相比差异无统计学意义。国外的 一些研究[16-18] 报道 Ep-RARP 平均手术时间为 160~ 180 min,Ep-RARP和 LRP在手术时间上无显著差 异。然而,国内的一些研究报道 RARP 的平均手术 时间长于LRP[19-20] 。可能原因是在国外RARP已广泛 开展,医生已熟练掌握。而国内 Da Vinci S 机器人 系统引进时间不长,部分医生仍没有度过学习期, 手术时间受个人操作熟练程度的影响较大。本研究 术者已熟练掌握 RARP,因此得出的结果与国外的 研究相似。在术中出血量及术中输血率方面,Ep-RARP 明显低于 Ep-LRP,国内外的许多研究也支持了这 一点[21-22] ,这可能得益于机器人的 3D高清视觉系统、 7 个运动自由度的机械臂及解除人手生理颤动等功 能。术者在施行 RARP 时可以更精细灵活的操作, 进一步降低对周围组织的损伤和术中出血。在围术 期并发症和术后病理切缘阳性率方面,Ep-RARP和 Ep-LRP两组之间差异无统计学意义。Basiri等[23] 分 析了 104篇研究,发现 RARP的围术期并发症发生率 明显低于 LRP。然而,Novara 等[22] 的研究却认为仅 术中输血率 RARP 显著低于 LRP,其他的围术期并 发症发生率二者没有显著差别。尽管这些研究在分 析前对病例的选择进行了调整,但手术医师的熟练程 度和经验等却难以评估和匹配,因此RARP和 LRP围 术期并发症发生率仍需要前瞻性随机对照试验进一 步确定。切缘阳性率是 RP 术后复发的独立预测因 子,是评价手术治疗有效性的重要指标[24] 。相关研究 表明切缘阳性率不受手术方式的影响,病理 TNM 分 期和术前 PSA 水平是其重要的预测指标[25] ,这也支 持了本研究的结论。两组患者的术后胃肠功能恢复 时间、引流管留置时间和术后住院时间比较显示, Ep-RARP 明显优于 Ep-LRP。几项研究同样表明 Ep-RARP 较 Ep-LRP 住院时间短,术后短期恢复 更快[8,26] 。RARP 术中损伤较小和出血更少,因此术 后引流管留置时间短,更有利于早期下床活动。此 外,Ep-RARP由于腹膜外入路没有破坏腹膜的自然 保护屏障,对肠道功能的影响更小,这些都有助于 患者术后胃肠道功能恢复和缩短术后住院时间[27] 。
综上所述,Ep-RARP治疗前列腺癌安全可行, 围术期疗效满意。相比传统 Ep-LRP,具有术中出 血量少、术中输血率低、术后胃肠功能恢复快、引 流管留置时间短和术后住院时间短等优势。本研究 受样本量限制,对于围术期并发症等发生率低的观 察指标所得出结论存在一定的局限性。此外,本研 究随访时间短,对于尿控、性功能保留和生化复发 等远期疗效并未做探讨。Ep-RARP的远期疗效仍需 前瞻性随机对照研究进一步验证,从而为临床决策 提供质量更高的证据。
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