摘要：目的 比较经腹膜外途径机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术 （extraperitoneal robot- assisted laparoscopic radical prostatectomy，Ep-RARP） 和经腹膜外途径腹腔镜根治性前列腺切除术 （extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，Ep-LRP） 的临床疗效。方法 回顾性分析山东省立医院泌尿外科单人 2016 年 1 月至 2022 年 12 月诊断为前列腺癌且行经腹膜外途径根治性前列腺切除术 （extraperitoneal radical prostatectomy，Ep-RP） 的 208 例患者的临床资料，其中行 Ep-RARP 的 120 例作为观察组，行 Ep-LRP 的 88 例作为对照组。对两组患者的术前资料、手术时间、术中出血量、术中输血率、手术并发症、术后胃肠功能恢 复时间、术后引流管留置天数、术后住院时间及术后病理切缘阳性率等进行比较。结果 Ep-RARP 组比 Ep-LRP 在术中出血量[ （141.8±78.2） vs. （178.0±131.1） ml]、术中输血率 （1.7% vs. 8.0%）、术后胃肠功 能恢复时间[ （1.4±0.7） vs. （2.2±1.1） d]、术后引流管留置天数[ （4.4±1.6） vs. （5.5±2.4） d]及术后住院时 间[（7.0±1.4） vs.（7.8±2.9） d]等方面更有优势，差异均有统计学意义 （均 P<0.05）；两组在手术时间、手术并 发症及术后病理切缘阳性率方面差异无统计学意义 （均 P>0.05）。结论 Ep-RARP治疗前列腺癌临床疗效满 意，具有术中创伤小，术后恢复快等优势。

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前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性 肿瘤，据统计全球 2020 年前列腺癌新发病例约为 1 414 259 例，其中死亡人数高达 375 304 人[1] 。近 年来我国前列腺癌的发病率和死亡率呈快速上升趋 势，已成为严重威胁男性健康的主要恶性肿瘤之 一[2] 。目前手术仍是治疗前列腺癌主要方式，而根治 性前列腺切除术 （radical prostatectomy，RP） 是治 疗临床局限性前列腺癌和部分高危前列腺癌最有效 的方法[3] 。临床上RP主要包括传统腹腔镜根治性前列 腺切除术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP） 和机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术 （robotassisted laparoscopic radical prostatectomy， RARP）。 RARP是新型的手术方式，最早由 Binder等[4] 报道于 2001年，经过二十余年的发展，已逐渐成为欧美等发 达国家的主要RP手术方式[5] 。RARP分为经腹途径机 器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术 （transperitoneal robot- assisted laparoscopic radical prostatectomy， Tp-RARP） 和经腹膜外途径机器人辅助腹腔镜根治 性 前 列 腺 切 除 术 （extraperitoneal robot- assisted laparoscopic radical prostatectomy， Ep- RARP）。 相较于传统腹膜外途径腹腔镜根治性前列腺切除 术 （extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy， Ep-LRP），RARP 操作更精细、灵活，可实现手术 区域三维可视化，但其是否具有更好的临床疗效及 术后功能恢复，目前仍存在争议。因此，本研究回 顾性分析山东省立医院泌尿外科行 Ep- RARP 和 Ep-LRP 患者的临床资料，旨在研究 Ep-RARP 的 临床疗效，以期为临床决策提供一定的依据。

1 资料与方法

    1.1 临床资料

    1.2 Ep- RARP 手术方法

    1.3 观察指标

    1.4 统计学处理

2 结果

    2.1 术前一般资料

    2.2 术中相关指标比较

   2.3 围术期结果及术后恢复指标比较

3 讨论

3 讨论

自 2000年全世界首台 RARP 完成以来，RARP 已成为许多西方国家主要的 RP 手术方式[4,8-9] 。2007 年中国人民解放军总医院完成国内首台 RARP 后[10] ， 各大医院也陆续引进 Da Vinci S机器人系统。然而， RARP 的推广仍缺乏一级证据的驱动，现存的指南 也没有强调 RARP 和 LRP 具体哪一种手术方式疗效 更佳[3,11- 12] 。相反，欧洲泌尿外科协会 （European association of urology，EAU） 的指南建议泌尿外科 医生应选用他们最熟练的手术方式[3] 。最近几项 RARP 和 LRP 的 多 中 心 随 机 对 照 研 究 也 没 有 将 Ep-RARP 或 Tp-RARP 单独与 LRP 对比，认为选 择 Ep- RARP 或 Tp- RARP 取决于手术者的个人喜 好[13-14] 。因此，本研究的结果将主要同国内外 RARP 的研究进行比较讨论。值得肯定的是，机器人辅助 手术较传统腹腔镜手术具有更高的精度、灵活度和 更高清三维的视野，避免了生理颤抖对手术的影响， 因此在术中能完成更精细的操作且侵袭性更小[15] 。 Sirisopana等[7] 报道了 RARP 较 LRP 具有更好的围术 期结果，术后恢复更快，然而这项研究并没有控制 单一术者因而无法确保结论的可靠性。本研究回顾分析了本院由同一术者施行的Ep-RARP和Ep-LRP 患者的临床资料，旨在为临床决策提供一定的依据。

本研究结果显示，Ep-RARP 在整个手术过程 的时间和 Ep-LRP 相比差异无统计学意义。国外的 一些研究[16-18] 报道 Ep-RARP 平均手术时间为 160~ 180 min，Ep-RARP和 LRP在手术时间上无显著差 异。然而，国内的一些研究报道 RARP 的平均手术 时间长于LRP[19-20] 。可能原因是在国外RARP已广泛 开展，医生已熟练掌握。而国内 Da Vinci S 机器人 系统引进时间不长，部分医生仍没有度过学习期， 手术时间受个人操作熟练程度的影响较大。本研究 术者已熟练掌握 RARP，因此得出的结果与国外的 研究相似。在术中出血量及术中输血率方面，Ep-RARP 明显低于 Ep-LRP，国内外的许多研究也支持了这 一点[21-22] ，这可能得益于机器人的 3D高清视觉系统、 7 个运动自由度的机械臂及解除人手生理颤动等功 能。术者在施行 RARP 时可以更精细灵活的操作， 进一步降低对周围组织的损伤和术中出血。在围术 期并发症和术后病理切缘阳性率方面，Ep-RARP和 Ep-LRP两组之间差异无统计学意义。Basiri等[23] 分 析了 104篇研究，发现 RARP的围术期并发症发生率 明显低于 LRP。然而，Novara 等[22] 的研究却认为仅 术中输血率 RARP 显著低于 LRP，其他的围术期并 发症发生率二者没有显著差别。尽管这些研究在分 析前对病例的选择进行了调整，但手术医师的熟练程 度和经验等却难以评估和匹配，因此RARP和 LRP围 术期并发症发生率仍需要前瞻性随机对照试验进一 步确定。切缘阳性率是 RP 术后复发的独立预测因 子，是评价手术治疗有效性的重要指标[24] 。相关研究 表明切缘阳性率不受手术方式的影响，病理 TNM 分 期和术前 PSA 水平是其重要的预测指标[25] ，这也支 持了本研究的结论。两组患者的术后胃肠功能恢复 时间、引流管留置时间和术后住院时间比较显示， Ep-RARP 明显优于 Ep-LRP。几项研究同样表明 Ep-RARP 较 Ep-LRP 住院时间短，术后短期恢复 更快[8,26] 。RARP 术中损伤较小和出血更少，因此术 后引流管留置时间短，更有利于早期下床活动。此 外，Ep-RARP由于腹膜外入路没有破坏腹膜的自然 保护屏障，对肠道功能的影响更小，这些都有助于 患者术后胃肠道功能恢复和缩短术后住院时间[27] 。

综上所述，Ep-RARP治疗前列腺癌安全可行， 围术期疗效满意。相比传统 Ep-LRP，具有术中出 血量少、术中输血率低、术后胃肠功能恢复快、引 流管留置时间短和术后住院时间短等优势。本研究 受样本量限制，对于围术期并发症等发生率低的观 察指标所得出结论存在一定的局限性。此外，本研 究随访时间短，对于尿控、性功能保留和生化复发 等远期疗效并未做探讨。Ep-RARP的远期疗效仍需 前瞻性随机对照研究进一步验证，从而为临床决策 提供质量更高的证据。

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