摘要:目的 探讨直视下置入覆膜支架 (Allium) 在复杂输尿管狭窄治疗中的疗效与可行性。方法 回顾性分析 2020年 9月至 2022年 9月就诊于北京大学航天中心医院的 15例患者,女性 12例,男性 3例,平均年龄 (75± 2.8) 岁。11例宫颈恶性肿瘤患者术后规律放疗后出现输尿管狭窄;2例直肠恶性肿瘤患者手术治疗后放疗引起输 尿管狭窄;2例为肾盂输尿管连接处狭窄,经历两次成型手术仍存在输尿管狭窄。患者术前均为留置 D-J管 3个 月。所有患者均在输尿管镜直视下置入 Allium覆膜金属支架。结果 15例 Allium覆膜支架置入手术过程顺利, 手术时间 (35±6.7) min。术后第 1天患者血红蛋白 (125.1±12.3) g/L,红细胞 (345.7±44.7) 个/HP,较术前 差异无统计学意义 (P>0.05);肌酐 (103.0±32.5) μmol/L,患者术后排尿后泌尿系超声患侧肾盂宽度 (1.3± 0.7) cm,尿常规中每高倍镜视野白细胞 (54.0±21.2) 个/HP,术后输尿管支架管评分量表 (USSQ) 评 分 (67.5±12.4) 分,均较术前差异有统计学意义 (P<0.05)。术后 6个月随访,留置支架患者血红蛋白 (143.6± 12.8) g/L,肌酐 (63.1±21.1) μmol/L,肾盂宽度 (1.1±0.3) cm,尿白细胞 (14.0±4.2) 个/HP,尿红细 胞 (13.0±2.5) 个/HP,USSQ 评分 (63.1±13.6) 分,均较术前显著减少 (P<0.05)。术后随访 10~25 个月, 中位随访 17.3个月,1例多发结石梗阻,拔除 Allium覆膜金属支架,1例出现支架移位,行 Allium覆膜金属支架 调整术。结论 直视下置入 Allium覆膜金属支架是安全可行、可以采取的一个方式。Allium覆膜金属支架有效 的改善患者输尿管狭窄、肾积水,保护患者肾功能,具备并发症少、留置时间长的优势。 关键词:输尿管狭窄;放疗;安全性;覆膜金属支架;肾盂输尿管狭窄
表 1 手术前后血清、尿液和超声指标比较 (xˉ± s)
[1] LUCAS JW, GHIRALDI E, ELLIS J, et al. Endoscopic Management of Ureteral Strictures: an Update [J]. Curr Urol Rep, 2018,19(4): 24
[2] MERETYK S, ALBALA DM, CLAYMAN RV, et al. Endoureterotomy for treatment of ureteral strictures [J]. J Urol, 1992, 147(6): 1502-1506
[3] AL- AOWN A, KYRIAZIS I, KALLIDONIS P, et al. Ureteral stents: new ideas, new designs [J]. Ther Adv Urol, 2010,2(2): 85-92
[4] TYRITZIS SI, WIKLUND NP. Ureteral strictures revisited...trying to see the light at the end of the tunnel: a comprehensive review [J]. J Endourol, 2015, 29(2): 124- 136
[5] FAM XI, SINGAM P, HO CC, et al. Ureteral stricture formation after ureteroscope treatment of impacted calculi: a prospective study [J]. Korean J Urol, 2015, 56(1): 63- 67
[6] ELBERS JR, RODRÍGUEZ SOCARRÁS M, RIVAS JG, et al. Robotic Repair of Ureteral Strictures: Techniques and Review [J]. Curr Urol Rep, 2021, 22(8): 39
[7] DE GRAZIA A, SOMANI BK, SORIA F, et al. Latest advancements in ureteral stent technology [J]. Transl Androl Urol, 2019,8(Suppl 4): S436-S441
[8] MOSAYYEBI A, VIJAYAKUMAR A, YUE QY, et al. Engineering solutions to ureteral stents: material, coating and design [J]. Cent European J Urol, 2017, 70(3): 270- 274
[9] LI Z, WANG X, YING Y, et al. Health- related quality of life (HRQoL), anxiety and depression in patients with ureteral stricture: a multi- institutional study [J]. World J Urol, 2023, 41(1): 275-281
[10] MOSLI HA, FARSI HM, AL- ZIMAITY MF, et al. Vesicoureteral reflux in patients with double pigtail stents [J]. J Urol, 1991, 146(4): 966-969
[11] TROXEL SA, LOW RK. Low, Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever [J]. J Urol, 2002, 168(4 Pt 1): 1348-1351
[12] GANATRA AM, LOUGHLIN KR. The management of malignant ureteral obstruction treated with ureteral stents [J]. J Urol, 2005, 174(6): 2125-2128
[13] ELSAMRA SE, MOTATO H, MOREIRA DM, et al. Tandem ureteral stents for the decompression of malignant and benign obstructive uropathy [J]. J Endourol, 2013, 27(10):1297-1302
[14] BAUMGARTEN AS, HAKKY TS, CARRION RE, et al. A single- institution experience with metallic ureteral stents: a cost- effective method of managing deficiencies in ureteral drainage [J]. Int Braz J Urol, 2014, 40(2): 225- 231
[15] RIEDL CR, PLAS E, HÜBNER WA, et al. Bacterial colonization of ureteral stents [J]. Eur Urol, 1999, 36(1): 53-59
[16] 王明瑞, 胡浩, 王起, 等. Allium 覆膜金属输尿管支架长期留 置治疗放疗后输尿管狭窄的有效性和安全性[J]. 中华泌尿外科 杂志, 2020, 41(12): 921-926
[17] GUANDALINO M, DROUPY S, RUFFION A, et al. The Allium ureteral stent in the management of ureteral stenoses, a retrospective, multicenter study [J]. Prog Urol, 2017, 27(1): 26-32
[18] BAHOUTH Z, MEYER G, HALACHMI S, et al. MULTICENTER EXPERIENCE WITH ALLIUM URETERAL STENT FOR THE TREATMENT OF URETERAL STRICTURE AND FISTULA [J]. Harefuah, 2015, 154(12): 753-756,806
[19] BIER S, AMEND B,WAGNER E, et al. The thermoexpandable nitinol stent: a long- term alternative in patients without nephropathy or malignancy [J]. Scand J Urol, 2017, 51(5): 388-391.
熊杰,曹锦,王升晗,等. 直视下 Allium 覆膜支架置入术治疗复杂输尿管狭窄疗效分析[J]. 泌尿外科杂志(电子版),2023,15(1):34-37. DOI:10.20020/j.CNKI.1674-7410.2023.01.07
暂无相关信息!
输尿管狭窄是泌尿外科常见的一种疾病,造成 输尿管狭窄的病因多种多样,主要分为良性疾病如 结石嵌顿、腹膜后纤维化、盆腔脂肪增多症、损伤 等,恶性疾病如恶性肿瘤压迫、侵蚀以及放疗引起 的输尿管狭窄等[1] 。输尿管狭窄会引起患者腰痛、恶 心、呕吐等症状,严重者伴发输尿管结石、慢性肾 功能不全。对于输尿管狭窄的治疗包括手术修复 (开 放、腹腔镜或机器人手术) 和内镜处理 (球囊扩 张、输尿管切开术、长期留置输尿管支架或肾造口 术) [2] 。对于复杂的输尿管狭窄,手术的难度大、复 发几率高,对于这一类患者,通常需要长期留置输 尿管支架。但是需要反复更换,常引起泌尿系感 染、结石反复发作以及输尿管支架膀胱段的刺激引 起的下尿路症状,对患者的生活质量和情绪造成不 利影响,同时,增加患者的经济和时间支出[3] 。近年 来,Allium 覆膜金属支架在治疗复杂输尿管狭窄中 显示出了良好的疗效和较少的相关并发症。Allium 覆膜金属支架的放置需要在 C形臂机的辅助下定位输 尿管狭窄的位置,受 C 形臂机和防辐射手术间的限 制,本研究回顾性分析直视下置入 Allium 覆膜金属 支架治疗复杂的输尿管狭窄的安全性和有效性,评 估直视下置入 Allium覆膜金属支架的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.2 手术方法
1.3 观察指标
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 手术情况
2.2 血清、尿液和超声指标比较
2.3 术后随访
3 讨论
3 讨论
输尿管狭窄是泌尿外科越来越常见的疾病,输 尿管狭窄病因繁多,包含腹部盆腔恶性肿瘤的压 迫,如结直肠癌、妇科肿瘤等,腹膜后纤维化,放 疗后以及手术引起的医源性损伤,输尿管结石、输 尿管肿瘤等均可引起输尿管狭窄[4-5] 。输尿管狭窄因 狭窄程度不同以及急性或者慢性梗阻而表现为不同 的临床症状,轻度梗阻或者慢性梗阻的患者可能没 有症状,严重梗阻或者急性梗阻的患者可能出现腰 痛、恶心、呕吐或者伴发泌尿系结石、感染,长期 梗阻引起肾功能下降[6] 。因而输尿管狭窄治疗方案也 多种多样,主要是手术治疗,但是存在一定的失败 率,复杂的输尿管狭窄、反复手术失败的输尿管狭 窄以及放疗后的输尿管狭窄常常选择腔内治疗,如 定期更换输尿管支架。输尿管支架自 1978年问世以 来,作为输尿管引流的临时措施被广泛的应用到输 尿管狭窄的治疗中,输尿管支架置入术也成为泌尿 外科施行最多的手术方式[7] 。但传统的 D-J管存在很 多弊端:①需要定期更换输尿管支架,经济、时间 成本高;②大于 80%的患者会出现腰痛、血尿、感 染等不适,近年来新材料、新设计以及全新的涂层 对于短期内置入的患者整体症状有所改观,但是对 于复杂的输尿管狭窄需要反复更换输尿管支架的患 者,仍伴随着各种各样的并发症[8] 。③研究表明,伴 有腰部疼痛、下尿路症状和血尿的 USD 患者焦虑和 抑郁程度明显更高,尤其是腰部不适,是焦虑和抑 郁的最强预测因子,表明及时、适当的对症治疗可 能有助于缓解患者的焦虑和抑郁,改善患者心理健 康[9] 。④传统的 D-J管两端有 J形结构,用于将支架 固定在肾盂和膀胱内,防止其移位,但 D- J管规格 相对固定,传统的 D- J支架是一根长管,它可以支 撑整个输尿管,但是输尿管支架只需要支撑输尿管 的狭窄部分,而不需要支撑整个输尿管。多项研究 表明,现有的商用输尿管支架无需支撑整个输尿管 也能实现较高的通畅率,有研究证明,支架两端 J形 结构是支架相关腰痛和下尿路症状的原因[10] 。⑤支架 的支撑能力是输尿管支架的重要评判标准,D- J管 支撑效果有限,对于严重的输尿管狭窄以及放疗后 的输尿管狭窄常常出现引流不畅的情况[11] 。在既往的 研究中,Ganatra 等[12] 回顾性分析了恶性肿瘤引起的 外源性输尿管狭窄,通过 D- J管置入,失败率达到 了 35.7%。之后,通过置入两根 D-J管可改善这类患 者的成功率,但是改善程度有限且伴随着更加严重 的并发症[13] 。金属支架的出现,其通畅率显著高于 D- J管,但伴随着支架结壳、费用高昂以及需要反 复更换的弊端[14] 。
Allium 覆膜金属支架具有以下优势:①可以长 期置入,覆膜抗感染,尿路感染是输尿管支架置入 后常见的并发症之一,细菌的附着在输尿管支架感 染中扮演着始动角色,长期留置支架,细菌附着率 为 100%[15] 。而 Allium 覆膜金属支架的覆膜起到了抗 细菌附着的作用,研究中患者留置 D-J管 3个月,尿 常规白细胞明显高于留置 Allium覆膜金属支架 3个月 后尿常规中白细胞的数量,可见 Allium 覆膜金属支 架本身聚合物薄膜抗感染能力强,有效防止细菌的 粘附,同时,Allium 覆膜金属支架引流效果好也有 利于减少感染的发生[16] 。②伴随症状轻。③不用反复 更换。④根据狭窄长度局段或者全长放置。⑤支持 引流效果好,不易被压扁。因此,Allium 覆膜金属 支架对于复杂输尿管狭窄是一个新的可行的选择。 在本研究中,患者肌酐、积水改善,甚至可以达到 治愈。
在既往的研究中显示,每 90 d 更换一次传统 D-J管的估计费用为 9 648 美元至 13 128 美元,而 金属支架的费用为 4 211美元至 5 313美元。该研究 发现,使用覆膜金属支架,每名患者的年成本降低 了 56.4%至 59.5%,研究中Memokath支架、Allium支 架和Uventa支架,它们显示出的成本收益皆优于传 统 D-J管[17-19] 。
常规放置 Allium覆膜金属支架是需要 C形臂机, 通过逆行或者顺行造影明确狭窄位置和长度,根据 造影结果将 Allium 覆膜金属支架置入狭窄位置,但 术中需要 C形臂机以及手术术间需要防辐射铅墙,这 限制了地方医院技术的开展。笔者通过输尿管镜直 视下明确狭窄位置和长度放置 Allium 覆膜金属支 架,不受场地、器械的限制,对于条件不充分的地 方医院是一个不错的选择。
总之,对于复杂的输尿管狭窄,Allium 覆膜金 属支架安全性高,支撑效果好,有效的改善患者输 尿管狭窄、肾积水,保护患者肾功能。与传统输尿管 支架置入相比,并发症少,留置时间长。同时直视 下置入 Allium 覆膜金属支架是安全可行、可以采取 的一个方式,不受场地和 C形臂机的限制,利于技术 的推广。但本研究是一个单中心的研究,同时, Allium 长期留置,其移位和结石的几率还需要长期 随访。
暂无相关信息!
暂无相关信息!