摘要：目的 探讨直视下置入覆膜支架 （Allium） 在复杂输尿管狭窄治疗中的疗效与可行性。方法 回顾性分析 2020年 9月至 2022年 9月就诊于北京大学航天中心医院的 15例患者，女性 12例，男性 3例，平均年龄 （75± 2.8） 岁。11例宫颈恶性肿瘤患者术后规律放疗后出现输尿管狭窄；2例直肠恶性肿瘤患者手术治疗后放疗引起输 尿管狭窄；2例为肾盂输尿管连接处狭窄，经历两次成型手术仍存在输尿管狭窄。患者术前均为留置 D-J管 3个 月。所有患者均在输尿管镜直视下置入 Allium覆膜金属支架。结果 15例 Allium覆膜支架置入手术过程顺利， 手术时间 （35±6.7） min。术后第 1天患者血红蛋白 （125.1±12.3） g/L，红细胞 （345.7±44.7） 个/HP，较术前 差异无统计学意义 （P>0.05）；肌酐 （103.0±32.5） μmol/L，患者术后排尿后泌尿系超声患侧肾盂宽度 （1.3± 0.7） cm，尿常规中每高倍镜视野白细胞 （54.0±21.2） 个/HP，术后输尿管支架管评分量表 （USSQ） 评 分 （67.5±12.4） 分，均较术前差异有统计学意义 （P<0.05）。术后 6个月随访，留置支架患者血红蛋白 （143.6± 12.8） g/L，肌酐 （63.1±21.1） μmol/L，肾盂宽度 （1.1±0.3） cm，尿白细胞 （14.0±4.2） 个/HP，尿红细 胞 （13.0±2.5） 个/HP，USSQ 评分 （63.1±13.6） 分，均较术前显著减少 （P<0.05）。术后随访 10~25 个月， 中位随访 17.3个月，1例多发结石梗阻，拔除 Allium覆膜金属支架，1例出现支架移位，行 Allium覆膜金属支架 调整术。结论 直视下置入 Allium覆膜金属支架是安全可行、可以采取的一个方式。Allium覆膜金属支架有效 的改善患者输尿管狭窄、肾积水，保护患者肾功能，具备并发症少、留置时间长的优势。 关键词：输尿管狭窄；放疗；安全性；覆膜金属支架；肾盂输尿管狭窄

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输尿管狭窄是泌尿外科常见的一种疾病，造成 输尿管狭窄的病因多种多样，主要分为良性疾病如 结石嵌顿、腹膜后纤维化、盆腔脂肪增多症、损伤 等，恶性疾病如恶性肿瘤压迫、侵蚀以及放疗引起 的输尿管狭窄等[1] 。输尿管狭窄会引起患者腰痛、恶 心、呕吐等症状，严重者伴发输尿管结石、慢性肾 功能不全。对于输尿管狭窄的治疗包括手术修复 （开 放、腹腔镜或机器人手术） 和内镜处理 （球囊扩 张、输尿管切开术、长期留置输尿管支架或肾造口 术） [2] 。对于复杂的输尿管狭窄，手术的难度大、复 发几率高，对于这一类患者，通常需要长期留置输 尿管支架。但是需要反复更换，常引起泌尿系感 染、结石反复发作以及输尿管支架膀胱段的刺激引 起的下尿路症状，对患者的生活质量和情绪造成不 利影响，同时，增加患者的经济和时间支出[3] 。近年 来，Allium 覆膜金属支架在治疗复杂输尿管狭窄中 显示出了良好的疗效和较少的相关并发症。Allium 覆膜金属支架的放置需要在 C形臂机的辅助下定位输 尿管狭窄的位置，受 C 形臂机和防辐射手术间的限 制，本研究回顾性分析直视下置入 Allium 覆膜金属 支架治疗复杂的输尿管狭窄的安全性和有效性，评 估直视下置入 Allium覆膜金属支架的可行性。

1 资料与方法

    1.1 一般资料

    1.2 手术方法

    1.3 观察指标

    1.4 统计学方法

2 结果

    2.1 手术情况

    2.2 血清、尿液和超声指标比较

    2.3 术后随访

3 讨论

3 讨论

输尿管狭窄是泌尿外科越来越常见的疾病，输 尿管狭窄病因繁多，包含腹部盆腔恶性肿瘤的压 迫，如结直肠癌、妇科肿瘤等，腹膜后纤维化，放 疗后以及手术引起的医源性损伤，输尿管结石、输 尿管肿瘤等均可引起输尿管狭窄[4-5] 。输尿管狭窄因 狭窄程度不同以及急性或者慢性梗阻而表现为不同 的临床症状，轻度梗阻或者慢性梗阻的患者可能没 有症状，严重梗阻或者急性梗阻的患者可能出现腰 痛、恶心、呕吐或者伴发泌尿系结石、感染，长期 梗阻引起肾功能下降[6] 。因而输尿管狭窄治疗方案也 多种多样，主要是手术治疗，但是存在一定的失败 率，复杂的输尿管狭窄、反复手术失败的输尿管狭 窄以及放疗后的输尿管狭窄常常选择腔内治疗，如 定期更换输尿管支架。输尿管支架自 1978年问世以 来，作为输尿管引流的临时措施被广泛的应用到输 尿管狭窄的治疗中，输尿管支架置入术也成为泌尿 外科施行最多的手术方式[7] 。但传统的 D-J管存在很 多弊端：①需要定期更换输尿管支架，经济、时间 成本高；②大于 80%的患者会出现腰痛、血尿、感 染等不适，近年来新材料、新设计以及全新的涂层 对于短期内置入的患者整体症状有所改观，但是对 于复杂的输尿管狭窄需要反复更换输尿管支架的患 者，仍伴随着各种各样的并发症[8] 。③研究表明，伴 有腰部疼痛、下尿路症状和血尿的 USD 患者焦虑和 抑郁程度明显更高，尤其是腰部不适，是焦虑和抑 郁的最强预测因子，表明及时、适当的对症治疗可 能有助于缓解患者的焦虑和抑郁，改善患者心理健 康[9] 。④传统的 D-J管两端有 J形结构，用于将支架 固定在肾盂和膀胱内，防止其移位，但 D- J管规格 相对固定，传统的 D- J支架是一根长管，它可以支 撑整个输尿管，但是输尿管支架只需要支撑输尿管 的狭窄部分，而不需要支撑整个输尿管。多项研究 表明，现有的商用输尿管支架无需支撑整个输尿管 也能实现较高的通畅率，有研究证明，支架两端 J形 结构是支架相关腰痛和下尿路症状的原因[10] 。⑤支架 的支撑能力是输尿管支架的重要评判标准，D- J管 支撑效果有限，对于严重的输尿管狭窄以及放疗后 的输尿管狭窄常常出现引流不畅的情况[11] 。在既往的 研究中，Ganatra 等[12] 回顾性分析了恶性肿瘤引起的 外源性输尿管狭窄，通过 D- J管置入，失败率达到 了 35.7%。之后，通过置入两根 D-J管可改善这类患 者的成功率，但是改善程度有限且伴随着更加严重 的并发症[13] 。金属支架的出现，其通畅率显著高于 D- J管，但伴随着支架结壳、费用高昂以及需要反 复更换的弊端[14] 。

Allium 覆膜金属支架具有以下优势：①可以长 期置入，覆膜抗感染，尿路感染是输尿管支架置入 后常见的并发症之一，细菌的附着在输尿管支架感 染中扮演着始动角色，长期留置支架，细菌附着率 为 100%[15] 。而 Allium 覆膜金属支架的覆膜起到了抗 细菌附着的作用，研究中患者留置 D-J管 3个月，尿 常规白细胞明显高于留置 Allium覆膜金属支架 3个月 后尿常规中白细胞的数量，可见 Allium 覆膜金属支 架本身聚合物薄膜抗感染能力强，有效防止细菌的 粘附，同时，Allium 覆膜金属支架引流效果好也有 利于减少感染的发生[16] 。②伴随症状轻。③不用反复 更换。④根据狭窄长度局段或者全长放置。⑤支持 引流效果好，不易被压扁。因此，Allium 覆膜金属 支架对于复杂输尿管狭窄是一个新的可行的选择。 在本研究中，患者肌酐、积水改善，甚至可以达到 治愈。

在既往的研究中显示，每 90 d 更换一次传统 D-J管的估计费用为 9 648 美元至 13 128 美元，而 金属支架的费用为 4 211美元至 5 313美元。该研究 发现，使用覆膜金属支架，每名患者的年成本降低 了 56.4%至 59.5%，研究中Memokath支架、Allium支 架和Uventa支架，它们显示出的成本收益皆优于传 统 D-J管[17-19] 。

常规放置 Allium覆膜金属支架是需要 C形臂机， 通过逆行或者顺行造影明确狭窄位置和长度，根据 造影结果将 Allium 覆膜金属支架置入狭窄位置，但 术中需要 C形臂机以及手术术间需要防辐射铅墙，这 限制了地方医院技术的开展。笔者通过输尿管镜直 视下明确狭窄位置和长度放置 Allium 覆膜金属支 架，不受场地、器械的限制，对于条件不充分的地 方医院是一个不错的选择。

总之，对于复杂的输尿管狭窄，Allium 覆膜金 属支架安全性高，支撑效果好，有效的改善患者输 尿管狭窄、肾积水，保护患者肾功能。与传统输尿管 支架置入相比，并发症少，留置时间长。同时直视 下置入 Allium 覆膜金属支架是安全可行、可以采取 的一个方式，不受场地和 C形臂机的限制，利于技术 的推广。但本研究是一个单中心的研究，同时， Allium 长期留置，其移位和结石的几率还需要长期 随访。

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