摘要：目的 探讨肥胖和血脂相关指标在肾癌患者不同病理T分期中的差异分布。方法 回顾性分析在山东肾 癌协作网中 2019年 12月至 2022年 8月行手术治疗的肾癌患者。收集了所有患者在初始诊断时的临床和实验室特征。分析不同体质量指数 （body mass index，BMI） 分组与患者手术切除范围和病理 T 分期之间的相关性。 同时，分析在不同病理 T 分期中，血脂相关指标和其他血清指标的差异分布。结果 本研究纳入肾癌患者共 1 671例，其中含有 BMI资料的肾癌患者共 961例，体重不足者 10例、正常体重者 200例、超重者 217例、肥胖 者 534例。与超重、正常体重和体重不足的肾癌患者相比，在肥胖的肾癌患者中行肾部分切除术的患者占比明显 升高，达到 58.43%。进一步分析发现在不同 BMI分类中，T1期的肾癌占比最大；随着 BMI的升高，T1期肾癌 所占的比例逐步升高，由体重不足组的 50.00%逐步升到肥胖组的 85.39%。亚组分析显示，在不同 BMI分类中， T1a期的肾癌占比最大；随着 BMI的升高，T1a期肾癌所占的比例逐步升高。同时发现，随着病理 T 分期的增 加，总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白 A、载脂蛋白 B、淋巴细胞、血红蛋白、白蛋白、总胆 红素和谷丙转氨酶的水平逐步降低。随着病理 T 分期的增加，脂蛋白 a、同型半胱氨酸、白细胞、中性粒细胞、 血小板、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶的水平升高。结论 在肾癌患者中，BMI分级与患者的手术切除范围、病理 T分期有关；部分血脂相关指标和其他血清相关指标在肾癌患者的不同病理 T分期中分布有差异，具有进一步深 入研究的临床价值。

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肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。肾癌 具有异常的脂质和糖原积累的代谢特征，且对常见 放、化疗敏感性较低。据估计，2020年全球肾癌新 增病例为 431 288 例，占新增全部恶性肿瘤病例的 2.2%；死亡病例为 179 368 例，占全部肿瘤死亡病 例的 1.8%[1] 。手术是早期和局限性肾癌的主要治疗方 式。在接受根治性肾切除术的局部晚期患者中，约 有 25%~30%在 5 年内发生转移[2] 。抗血管生成靶向 治疗已在转移性肾癌患者中显示出受益，近年来， 以免疫治疗为基础的联合疗法已成为转移性肾癌一 线标准治疗方案，但总体上疗效仍待提高，且存在 耐药性可能[3-6] 。目前对于肾癌患者的药物治疗仍存 在未满足的医疗需求，需要进一步寻找潜在的治疗 方法。已知包括吸烟、高血压、性别和肥胖等多种因 素是肾癌的危险因素[7] 。肾癌作为一种代谢性疾病， 其与肥胖之间的相关性是一个重要的研究方向。在 流行病学上，肥胖与多种非癌症疾病密切相关，例 如糖尿病、血脂异常、代谢综合征和心血管疾病。 在癌症预防领域，肥胖是仅次于吸烟的第二大致癌 原因[8] 。但是，相关研究发现接受肾切除术治疗的局 部肾透明细胞癌的肥胖患者比体重正常的患者存活 时间更长，这种现象被称为肥胖悖论[9] 。在接受≥2线 纳武利尤单抗治疗的转移性肾癌患者中，体重正常 的患者与体质量指数 （body mass index，BMI） 较 高的患者相比，总生存期更差[10] 。此外，也有研究指 出美国 40%的癌症死亡主要是由肥胖引起的，并且 已证明肥胖导致包括肾癌在内的多种癌症死亡率的v> 增加[11] 。因此，肥胖与肾癌患者预后之间相关性的研 究产生了争议性的结果，需要进一步研究肥胖对肾 癌患者的影响。

本研究通过收集山东肾癌协作网（The Shandong Renal Cell Carcinoma Network，SRN） 肾癌患者 的临床资料，回顾性分析在不同肾癌患者 BMI分组 中，患者病理分期的差异；同时寻找在不同病理分 期中脂代谢和其他相关指标的差异。研究发现在肥 胖的肾癌患者中，早期肾癌患者占比明显升高，尤 其是 T1a。同时，肾癌患者的病理 T分期与患者脂代 谢相关指标，如总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度 脂蛋白、载脂蛋白 A、载脂蛋白 B、脂蛋白 a、同型 半胱氨酸和其他指标密切相关。因此，BMI和脂代 谢相关指标在肾癌预后中具有重要的临床价值。

1 对象与方法

    1.1 研究对象

    1.2 资料收集

    1.3 试验设计

    1.4 伦理批准

    1.5 统计学处理

2 结果

    2.1 纳入患者的基本临床特征

    2.2 在不同的 BMI分组中手术切除范围的差异分布

    2.3 BMI 分类与患者病理 T 分期的关系

    2.4 血脂相关指标在病理 T 分期间的分布差异

    2.5 其他血清指标在病理 T 分期间的分布差异

3 讨论

3 讨论  

局限性肾癌可通过肾部分切除术或根治性肾切  除术等手术治疗手段获得较好的预后，其 5年生存率  约为 93%[13] 。肥胖是肾癌的主要危险因素之一，而肥  胖是否影响肾癌患者的手术方式尚不确定。山东  肾癌协作网 （SRN，网址：https://srn.sph.com.cn:  7443/disease/index.html） 成立于 2021 年，收集了  包括山东第一医科大学附属省立医院在内的中国山  东省 11家医院 2000余名肾癌患者的临床资料。SRN  是中国临床研究数据库，具有严格的数据录入和质  量控制标准。建库目的是收集区域多个医疗中心的  真实世界研究数据，专业、可靠和高效地进行真实  世界研究，通过真实世界研究证据，评估疾病风  险、构建预后模型，为临床决策提供证据，提高肾  癌患者的预后。收录变量包括患者人口统计学、临  床症状、术前各项检查和检验、手术情况、术后的  病理和治疗及生存状态等多种基本临床数据。对于  不同的队列研究包括特殊的临床数据。本研究通过  回顾性分析收集 SRN 内肾癌患者的临床资料，发现  在体重不足的肾癌患者中，肾部分切除术的比例仅  占 30%，而在肥胖患者中，肾部分切除术的占比达  到 58.43%。随着 BMI分组等级的提高，行肾部分切  除术的肾癌患者比例逐步增高。因此，肥胖的患者  更倾向于行肾部分切除术，推测可能与肥胖患者分 期更早、恶性程度更低有关。进一步研究发现，在  不同 BMI分类中，T1期的肾癌占比最大；随着 BMI  的升高，T1期肾癌所占的比例逐步升高，由体重不  足组的 50.00%逐步升到肥胖组的 85.39%。亚组分析  表明，在 T1期的肾癌患者中，T1a期的肾癌占比最  大；随着 BMI的升高，T1a期肾癌所占的比例逐步  升高到肥胖组的 75.66%。因此，肥胖患者更倾向于  行肾部分切除术的原因在于肥胖患者的 T 分期更  低，主要为 T1期，尤其是 T1a。  

越来越多的证据表明，肥胖与代谢综合征的发  生紧密联系，代谢综合征与常见癌症风险增加有  关，在某些类型癌症的发生、发展中发挥重要作  用[14- 15] 。在肾细胞癌中也有相关代谢因素影响的报  道，代谢综合征与肾癌之间存在一定关系，这种关  系在 BMI较高的男性中更为明显[16-17] 。肥胖会增加肾  癌的发病风险；然而，就预后而言，它似乎也是一  个有利因素。相关研究发现在 BMI 较低的患者中，  诊断时观察到较高的肿瘤分级和转移率，同时研究  指出超重患者的癌症相关死亡风险也显著降低[18] 。相  关研究指出，肥胖患者具有丰富的代谢途径，例如  脂肪生成、糖酵解和脂肪酸代谢[19] 。然而，关于血脂  相关指标对肾癌患者病理 T 分期的相关关系尚未明  确。本研究发现，随着病理 T 分期的增加，总胆固  醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白 A、载  脂蛋白 B的水平逐步降低，脂蛋白 a和同型半胱氨酸  的水平升高。胆固醇主要由肝脏合成，与正常细胞  图 2  其他血清指标在不同病理 T 分期间的分布差异  · 53 ·《泌尿外科杂志（电子版）》2023 年 1 期  相比，恶性细胞需要过量的胆固醇[20] 。术前血清总胆  固醇水平是手术治疗肾癌患者的独立不良预后因  素，较低水平与较差的癌症特异性生存和疾病无进  展生存率相关[21] 。因此，笔者初步推测随着肾癌患者  的病理 T 分期的增加，肾癌的恶性程度增加，导致  肾癌细胞需要摄取更多的营养物质，如胆固醇，导  致血清胆固醇水平逐步降低。同型半胱氨酸衍生自  必需氨基酸蛋氨酸[22] ，作为单碳代谢所必需的蛋氨酸  循环的代谢中间体发挥作用[23] 。研究发现乳腺癌、结  直肠癌、原发性肝细胞癌和许多其他恶性肿瘤患者  血浆中的同型半胱氨酸水平升高[24-25] ；升高的同型半  胱氨酸水平通过 DNA 低甲基化和肿瘤抑制基因的失  活与肿瘤发生有关[26-27] 。 

此外，本研究还发现随着肾癌病理 T 分期的增  加，淋巴细胞、血红蛋白、白蛋白、总胆红素和谷  丙转氨酶的水平降低，白细胞、中性粒细胞、血小  板、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶的水平升高。乳酸脱  氢酶是一种糖酵解酶，可催化丙酮酸转化为乳酸，  并可能在肿瘤代谢中发挥重要作用。研究发现血清  乳酸脱氢酶在肾癌患者具有一定的预后价值，其水  平升高的患者通常总生存期较低[28] 。血小板对癌症进  展的贡献是一个新兴的研究领域。越来越多的证据  支持生理性血小板受体和血小板激动剂在癌症转移  和血管生成中具有重要作用。血小板提供促凝表  面，促进癌症相关凝血的放大，并且可以被招募以  覆盖肿瘤细胞，从而保护它们免受免疫反应，并促  进癌症的生长和进展[29] 。因此，在晚期肾癌中升高的  血小板可能通过调控肿瘤细胞免受免疫调节进而促  进恶性细胞的进展。 

总之，在肾癌患者中，不同的 BMI分级与患者  的手术切除范围、病理 T 分期相关。肥胖的肾癌患  者更倾向于行肾部分切除术，进一步分析发现肥胖  的肾癌患者大部分为 T1期，尤其是 T1a期。在不同  的肾癌患者病理 T 分期中，血脂相关指标和其他血  清指标具有一定的差异，随着病理 T 分期的增加，  总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋  白 A、载脂蛋白 B、淋巴细胞、血红蛋白、白蛋白、  总胆红素和谷丙转氨酶的水平逐步降低，而脂蛋白a、  同型半胱氨酸、白细胞、中性粒细胞、血小板、乳  酸脱氢酶和碱性磷酸酶的水平升高。 

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