摘要：目的 观察内牵引技术在腹膜后机器人辅助肾腹侧肿瘤部分切除术中的安全性和有效性。方法 回顾性分析2019年10月至2021年6月青岛大学附属烟台毓璜顶医院32例腹侧肾肿瘤患者应用内牵引技术行腹膜后机器人辅助肾部分切除术的资料。分析32例患者的手术时间、术中出血量、热缺血时间、手术切缘、术后住院时间、R.E.N.A.L 评分、肾功能指标及术后并发症等。结果 所有患者均顺利完成手术，无术中转开放或改根治性肾切除。中位R.E.N.A.L评分为8分（范围5~10分），术中平均热缺血时间（17.06±2.87）min，术中失血量 （128.84±43.69）ml，手术时间（112.84±12.00）min，中位术后住院天数为3d。无腹腔脏器损伤、感染及继发出血等并发症。病理结果：透明细胞癌29例，乳头状癌3例。无切缘阳性病例，中位随访6个月无局部复发或远处转移。结论 对于腹侧肾肿瘤，利用内牵引技术行腹膜后机器人辅助肾腹侧肿瘤部分切除术安全有效。

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保留肾单位手术 （nephron sparing surgery，NSS）是目前治疗中早期肾肿瘤的主要手段之一，疗效与根治性肾切除术相当[1] 。NSS手术径路有经腹腔途径或腹膜后途径[2] ，与经腹腔途径相比，腹膜后途径NSS 有以下优势：对腹腔内脏器无干扰损伤、术后肠道功能恢复较快、肾动脉暴露简便快捷。对于既往有腹部手术史的腹侧肾肿瘤患者，腹膜后途径是更合适的选择[3] ，但肿瘤显露不满意。2019 年 10 月至 2021 年 6 月笔者采用内牵引技术行腹膜后机器人辅助肾部分切除术，治疗 32 例腹侧肾肿瘤患者，回顾性分析内牵引技术的安全性与可行性，现报告如下。

3 讨论

腹腔镜肾部分切除术已被证明是一种安全和可行的治疗局限性肾肿瘤的方法[7-8]。随着机器人技术的引入，机器人辅助肾部分切除术已越来越广泛地用于小体积肾肿瘤的治疗[9-10]。与开放性肾部分切除术相比，机器人辅助肾部分切除手术减少了术后并发症[11-12]。机器人手术系统具有 3D 手术视野、灵活的机械臂，有利于术者精细操作，提高肿瘤解剖性切除和精准缝合，增加了 NSS 成功几率，并缩短了学习曲线；机器人辅助肾部分切除术在术中失血量和热缺血时间方面优于传统腹腔镜肾部分切除手术[10,13-14]。腹膜后入路更适用于既往接受过腹腔内手术的患者[3,15]。此途径避免了腹部器官的过度干扰，减少了手术时间[16]。然而，肾腹侧肿瘤暴露困难，会阻碍肿瘤的切除并延长热缺血时间。肾部分切除手术的关键步骤是肿瘤的切除与缝合，而良好暴露是前提。腹膜后入路切除腹侧肿瘤的手术难度大、风险高的根本原因也在于暴露困难、肿瘤切除和缝合容易损伤肾蒂血管或主要分支及集合系统，造成出血、漏尿、切缘阳性或肾功能损失。这种情况限制了腹膜后机器人辅助肾部分切除术的应用范围。

FELICIANO等[17]通过在腹侧加用第四条机械臂用于肾脏牵引固定，可明显减少由于暴露不好、视野不清而导致的并发症和切缘阳性。然而，这种方法使用了额外的手术器械，增加了医疗费用并减少了操作空间[18]。梁银华等[19]在其对后腹腔镜下腹侧肾肿瘤的肾部分切除术中应用到了肾蒂旋转技术，但肾蒂旋转需要暴露整个肾蒂，游离长度不可太短，否则旋转后张力过大。为了优化腹膜后机器人辅助肾部分切除术中的肿瘤暴露，本研究组开创了这一新的内牵引技术。

通过内牵引技术，可以在不增加套管的情况下，将暴露不良的肿瘤充分显露，并在肿瘤切除过程中保持牵引。热缺血时间被认为是术后血肌酐的重要决定因素。热缺血时间<25 min受到广泛推荐，多项研究表明，热缺血时间>25 min则会导致肾功能恶化[20-22]。虽然内牵引技术平均额外花费 2 min缝合牵拉，但肿瘤暴露改善后可降低肾部分切除、缝合的难度。本研究中，应用内牵引技术后的平均热缺血时间为 17.10 min，总热缺血时间安全可控。游离肾脏而不切除肾脏外侧缘脂肪是该技术的关键，外侧缘肾周脂肪保留量取决于肾周脂肪粘连程度。通过这种方法，肾腹侧肿瘤充分暴露，无需增加额外的机械臂，降低了医疗费用。

内牵引技术使得肾脏腹侧肿瘤更好暴露，增大操作空间，降低切及肿瘤包膜的风险。所有接受新手术的患者手术切缘均为阴性，无术后并发症。在6 个月的中位随访中，所有患者均无局部复发或转移性。

本研究的不足之处是样本量较少，术后随访时间较短，今后仍需要更大样本量的前瞻性多中心对照研究。

综上所述，内牵引技术能够使腹侧肾肿瘤充分暴露，利用内牵引技术行机器人辅助肾腹侧肿瘤部分切除术安全有效。

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