摘要：目的 探讨肾盂高级别尿路上皮癌伴脉管浸润患者术后辅助吉西他滨加顺铂(gemcitabine and cisplatin,GC)化疗对患者肿瘤复发进展以及生存的影响。方法 回顾性分析2017年10月至2021年5月期间宿迁市第一人民医院及贵州医科大学附属肿瘤医院行腹腔镜肾一输尿管一膀胱袖状切除术后的高级别肾盂尿路上皮癌伴脉管侵犯44例患者，分为试验组及对照组，试验组患者术后行GC方案化疗，对照组患者术后进行常规膀胱灌注治疗，随访3年评价试验组及对照组患者的膀胱内及对侧尿路复发率及患者1年及3年生存情况。结果 试验组与对照组膀胱内复发情况对比差异无统计学意义(P>0.05);对侧尿路复发率试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);1年及3年生存率试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对于脉管侵犯的高级别肾盂尿路上皮癌患者术后行GC方案化疗相较于常规膀胱灌注，能够有效预防肿瘤进展，提高患者生存预后。

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尿路上皮癌是泌尿外科最常见的一种泌尿系统肿瘤，可分布在泌尿系相关所有的尿路，它包括了肾盂癌、输尿管癌以及膀胱癌。肾盂癌是泌尿外科 一种常见的上尿路上皮肿瘤，上尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC)在我国发病率明显高于西方国家。对于高级别、脉管侵袭的肾盂癌临床上大多采取根治性手术加术后膀胱内化疗药物灌注的治疗方法，但术后肿瘤容易复发，患者预后较差。因此寻找一种对于肾盂癌术后辅助治疗抑制 其进展和复发新的方式对于临床工作来说尤为重 要。本研究通过回顾性分析贵州医科大学附属肿瘤医院以及宿迁市第一人民医院2017年10月至2021年 5月肾盂癌患者并筛选出术后病理结果符合高级别的尿路上皮癌并脉管侵犯的44例患者平均分成两组，分 为吉西他滨加顺铂(gemcitabine and cisplatin,GC) 方案化疗组为试验组以及常规膀胱灌注组为对照组，随访3年，观察两组患者膀胱内及对侧尿路肿瘤进展及复发情况，及第1年和第3年患者生存情况进行分析，通过研究对比目的皆在探索对于高级别浸润性并脉管侵犯的肾盂癌患者术后最佳辅助治疗方 式，现将资料总结报告如下。

1 资料与方法

    1.1 一般资料

    1.2 手术方法

    1.3 术后化疗

        1.3.1 灌注化疗

        1.3.2 GC方案化疗

    1.4 术后随访

    1.5 统计学处理

2 结果

    2.1 复发情况

    2.2 生存率比较

3 讨论

3 讨论

肾盂癌高发年龄为50～70岁，约占尿路上皮肿瘤总数的5%左右，占肾脏所有肿瘤的10%左右，肾盂癌与输尿管癌具有类似的病因及病理学特性，同属移行上皮肿瘤。肾盂癌与吸烟、长期饮用咖啡及使用止痛药物等致病因素具有相关性。 

肾盂癌可通过血液、淋巴、上皮等途径转移， 与膀胱癌不同，大多数肾盂尿路上皮癌具有更高的侵袭性，预后欠佳。早期淋巴转移较常见，大多患者起病隐匿，临床上有时容易被漏诊，早期多数病人因无痛性间歇性肉眼血尿初诊，确诊需进一步检 查。肾盂癌预后与肿瘤分级、分期、病理类型及侵 润深度等因素密切相关。对于肾盂癌确诊患者临床主要以手术为主的综合治疗模式，手术切除范围包括整个患肾、全长输尿管以及输尿管开口处的部分膀胱，手术包括传统开放手术、腹腔镜手术以及更为精准和微创的达芬奇机器人手术。CSCO指南推荐对于T2期肾盂癌术后辅助膀胱内灌注化疗从而预防肿瘤复发和进展。

肾盂尿路上皮癌与膀胱癌组织类型相同，多数病理类型属于尿路移行细胞肿瘤，具有较高的复发率及侵袭性；肾盂癌术后常见于膀胱内复发，以及好发于对侧尿路系统，行根治性手术切除后辅助膀胱内化疗药物灌注治疗可避免局部肿瘤复发和延长患者的生存期限，但由于肿瘤特性，虽术后进行了 膀胱内药物灌注治疗，大大减少了膀胱内肿瘤复发概率，但对侧尿路常常无法避免。对于具有脉管侵犯的肾盂癌患者，具有更高的侵袭性，即使手术切除后，仍有部分肿瘤细胞可经毛细血管、淋巴管、 尿路上皮等扩散至对侧尿路甚至远处转移，多数患者预后不佳。

化疗是肿瘤患者经常使用的治疗手段，在许多肿瘤的治疗上取得了较好的疗效。GC方案是目前临床上常用于非小细胞肺癌、乳腺癌以及晚期尿路上皮癌的一线化疗方案，取得了较好的临床效果。研究数据表明，晚期尿路上皮癌的金标准是含铂类药物的化疗。尿路上皮肿瘤对于含铂类药物联合化疗方案较为敏感，临床上较为常用，例如长春花碱+甲氨蝶呤+多柔比星+顺铂(methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatinum, MVAC) 方案及甲氨蝶呤+顺铂+长春花碱(cisplatin, methotrexate, and vinblastine,CMV)方案12-1, 而GC化疗方案在尿路上皮癌中的疗效与MVAC方案类似，且吉西他滨是一种新型的阿糖胞苷类代谢 药物，既可阻断癌细胞由G1进展到S期，又可遏制S期癌细胞的DNA合成，其耐受性及毒副反应要优于MVAC方案,可明显延长患者的生存期，在临床工作更常采用。本研究结果显示试验组(GC化 疗组)与对照组(膀胱灌注组)在膀胱癌复发情况 对比差异无统计学意义(P=0.069),但在对侧尿路复发率情况对比差异有统计学意义，充分说明了全身化疗对肿瘤细胞的遏制及杀伤作用，证明了GC方案化疗的有效性。化疗药物通过血液进入人体，到达肿瘤邻近组织器官，可进一步杀伤残余肿瘤细胞，进一步预防肿瘤细胞复发及遏制肿瘤进展。并且在生存情况方面，试验组相较于对照组比较能够提高患者的1年及3年生存率，结果差异有统计学 意义(P<0.05),试验组能有效减少肿瘤复发，延长患者生存。 

近年来随着泌尿外科内镜技术、尿脱落细胞学技术以及尿液生物标记物检测等技术不断创新和进步，肾盂癌患者诊断率明显提高，但是对于脉管侵犯肾盂尿路上皮癌后续辅助治疗方案目前国内外研究尚不足，对于减少肾盂癌术后复发的研究方法大都停留在膀胱内灌注药物方面，目前GC方案用于肾盂癌方面的研究较少8,尚缺乏多中心、大规模的临床数据资料，查阅国内近期文献，仅有对肾盂淋巴上皮瘤样癌的化疗研究。本研究结论证实试验组(GC化疗组)与对照组(膀胱灌注组)对比在膀胱复发率方面差异无统计学意义，而在对侧尿路复发率方面有较好抑制肿瘤复发作用，且在1年、3 年生存情况也有效延长患者生存时间，但本研究样本量较小，对于脉管侵犯肾盂癌术后辅助GC方案化疗数据需其他中心加以补充，以获得更加可靠证据供临床参考。

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