摘要：目的 分析标准通道经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)治疗马蹄肾肾结石的疗效和安全性。方法 回顾性分析北京大学人民医院泌尿外科2007年1月至2016年8月采用PCNL治疗的43例马蹄 肾肾结石(50侧肾结石)和同期86例正常肾肾结石(92侧肾结石)患者的临床资料，对两组的手术时间、结石清除率和并发症进行比较分析。结果 马蹄肾组建立单通道41侧，双通道9侧。正常肾组建立单通道66侧，双 通道17侧，三通道9侧。马蹄肾组和正常肾组手术时间分别为(81.40±42.75)min和(77.74±34.46)min,差异 无统计学意义(P>0.05);马蹄肾组一期清石率为82.00%（41/50),稍低于正常肾组84.78%（78/92),差异无 统计学意义(P>0.05);马蹄肾组接受二次手术清除残余结石4侧，正常肾组二次手术6侧；马蹄肾组二期清石率为90.00%（45/50),稍低于正常肾组91.30%（84/92),差异无统计学意义(P>0.05);马蹄肾组和正常肾组术 后血红蛋白较术前下降分别为(11.23±7.25)g/L和(12.17±10.18)g/L,差异无统计学意义(P>0.05);马蹄 肾组手术相关感染发生率为6.0%（3/50),稍低于正常肾组6.52%（6/92),差异无统计学意义(P>0.05);马蹄 肾组围手术期无输血，正常肾组输血率为1.1%（1/92),差异无统计学意义(P>0.05)。结论 PCNL治疗马蹄肾肾结石是有效、安全的方法。

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马蹄肾又称蹄铁形肾，是最常见的先天性肾脏融合畸形，在人群中发病率约为1/400～1/666，男女比例约为2:10。90%马蹄肾患者表现为肾下极融合，以肾实质或纤维组织构成峡部。患肾峡部骑跨于腹主动脉及下腔静脉之前，而输尿管在峡部前方下行因而易被峡部推挤，加之马蹄肾常伴有肾盂旋转不良同，引起不同程度的尿流梗阻，从而导致肾积水、 泌尿系感染，尿路结石等并发症，文献报告马蹄肾肾结石发生率在20%左右。马蹄肾肾结石的传统治疗方法为经腰腹部开放手术，由于解剖异常，因此手术难度较大、创伤较大而且结石清除率不高，因而临 床应用受到限制。体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotomy,ESWL)是治疗异常肾结石方法之一，但由于马蹄肾肾盂位于前位且靠下，因而不易击碎，且肾盂输尿管的高位连接也导致了排石困难问题，因此结石清除率较低。经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)用于治疗马蹄肾并发结石以来，因其创伤小、恢复快和结石清除率高等优点，已逐渐成为治疗马蹄肾肾结石的一线治疗手段.。本研究回顾性分析2007年1月至2016年8月期间在本院行PCNL治疗的129例肾结石患者的临床资料，旨在评价PCNL治疗马蹄 肾肾结石的疗效及安全性。

1 资料与方法

    1.1 临床资料

    1.2 治疗方法

        1.2.1 术前准备

        1.2.2 仪器及设备

        1.2.3 手术方法

    1.3 观察指标

    1.4 统计学处理

2 结果

    2.1 手术情况

    2.2 两组疗效及安全性比较

3 讨论

3 讨论

有文献报道，对于马蹄肾合并较大结石或复杂结石以及ESWL治疗失败的肾结石，PCNL是治疗的首选方法。本研究中，研究组一期结石清除率82.00%，二期结石清除率90.00%，与正常肾组比较 均无显著性差异，疗效满意。此外，PCNL还具有创伤小、术后恢复快等优点，研究组术后Hb下降量、手术并发症发生率、输血率均与正常肾脏肾结石患者无显著性差异，也进一步证实了PCNL治疗马蹄肾合并肾结石的优势。

由于马蹄肾下极相连且偏向腹侧，穿刺路径选择较窄，给穿刺造成一定困难。笔者选择B超定位穿 刺，可以很好显示肾脏毗邻关系。马蹄肾除峡部的血管由背部供应外，其余血管均由腹内侧进入肾脏，远离手术穿刺点；且峡部有脊柱的遮挡，也不易在术中受到损伤。因而经由背侧穿刺马蹄肾建立通道，损伤主要血管的风险也不会高于正常肾脏，提示在避免出血方面，PCNL治疗马蹄肾肾结石亦具有可行性。两组的术后Hb下降量以及围术期输血情况均无显著性差异，也证实了此观点。然而马蹄肾也与一些PCNL并发症有关。有文献报告马蹄肾PCNL结肠损伤的发病率约为5.9%，而正常肾结肠损伤不到1%。本研究中两组均无邻近脏器损伤。 

对于穿刺肾盏的选择是决定结石清除率的关键因素。正常PCNL最常选择后组中盏作为穿刺的目标盏，但与正常肾脏相比，马蹄肾位置更靠下而且更居中，上盏和中盏比正常肾更靠近背侧，而下盏靠近腹侧，下极向中线移位，整个集合系统更加狭长，往往需要通过上盏建立通道。本研究中研究组建立上盏通道的比例为32.20%，明显高于正常肾组15.75%。笔者的经验是：选择肾上盏作为目标盏，可以最大限度避免大出血等并发症的发生，同时又能兼顾各组肾盏结石的处理。但上盏通道的缺点在于增加了通道的长度，肾镜在集合系统中的摆动角度相对狭小，对于寻找结石带来一定困难，有条件者可软镜协助。对于肾下盏或峡部的结石，切不可强行进镜，必要时可另建通道碎石。本研究中，研究组9侧肾通过下盏建立通道，2侧直接穿刺峡部，均成功取石。 

综上所述，虽然马蹄肾有其特殊的解剖结构，但是在充分的术前准备以及术者良好的手术操作水平下， PCNL治疗马蹄肾肾结石具有较好的疗效和安全性。

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