摘要：目的 明确小于6 mm输尿管结石患者需行外科干预的指征，并分析临床相关因素的相关性及临床意义，对其制定合理有效的治疗方案及早干预治疗。方法 根据结石是否能自行排出将患者分为两组，手术组及对照组，收集小于6 mm输尿管结石患者的一般资料，包括性别、年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、既往史(高血压史、糖尿病史)、结石位置、结石最大直径、结石CT值、结石处输尿管壁最大厚 度(maximum ureteral wall thickness,UWTmax)、肾积水直径、输尿管结石以下输尿管情况(行静脉肾盂造 影检查输尿管是否迂曲、造影剂是否通过)等临床资料比较两组各项临床数据的差异，对有差异的指标进行多因素logistic回归分析小结石无法排出原因，绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC) 并分析独立预测因素的最佳界值。结果 回顾性分析2018年10月至2022年10月首都医科大学密云教学医院收治的102例小于6 mm输尿管结石患者的病例资料，其中男54例，女48例；平均年龄(47.9±13.1)岁，年 龄27～75岁。随诊观察3个月，结石未排出行外科干预为治疗组(n=46),3个月内保守治疗结石排出为对照组(n=56)。单因素分析显示两组患者BMI、结石CT值、UWTmax差异有统计学意义(P<0.05),而年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、结石侧别、结石位置、肾积水直径差异无统计学意义(P>0.05);多因素 logistic回归分析显示BMI(OR=1.097,95%CI 0.914～1.987)、UWTmax(OR=10.89,95%CI 3.89～ 28.98)均为影响输尿管结石排出的独立预测因素(P<0.05)。采用ROC曲线比较BMI、UWTmax预测效能， BMI的ROC曲线下面积为0.742, UWTmax的ROC曲线下面积为0.965,UWTmax界值为3.78 mm。结论 小于6 mm的输尿管小结石中，患者高BMI合并UWTmax大于3.78 mm,早期干预比长期保守治疗更好。

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泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病，在泌尿外科住院病人居首位。全球流行病资料显示，5%~10%的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石，泌尿系结石年新发病率约为0.1%~0.4%，而中国是世界三大结石高发地区之一，泌尿系结石发病率为1%~5%，年新发病率约为0.15%~0.2%甚至局部地区能高达10%，其中25%需要住院外科干预治疗，近年来我国泌尿系结石尤其是输尿管结石的发病率有明显增加趋势。小于6 mm输尿管结石多以保守治疗为主，但存在近2%小于6 mm结石患者经保守治疗无效后需要外科干预治疗，若小结石长时间无法排 出，病史隐匿，容易造成输尿管息肉嵌顿、感染性休克等并发症-。因此，及早预测小于6 mm输尿管结石需外科干预的患者，不仅可以有效缓解泌尿系梗阻，并能最大限度的预防尿脓毒血症的发生及有效保护肾功能。目前缺乏对直径小于6 mm输尿管结石采用外科干预的明确手术指征，本研究旨在临床上对小于6 mm输尿管结石需外科干预患者的有效治疗提供可靠的依据。本文回顾性分析2018年10月至2022年10月北京大学第一医院密云医院收住院的102例小于6 mm输尿管结石患者病例资料，现作以下分析报告。

1 资料与方法

    1.1 一般资料

    1.2 纳入与排除标准

    1.3 手术方法

    1.4 观察指标

    1.5 统计学处理

2 结果

    2.1 一般情况

    2.2 多因素分析及ROC曲线

3 讨论

3 讨论

输尿管结石长时间停留于某个位置后可能使周围输尿管发生变化，黏膜充血、水肿，甚至形成息肉从而包裹结石，使结石周围的液体空间变小，保守治疗效果差。中国《尿石症诊断治疗指南》指出，结石停留时间长(>60 d),由于嵌顿时间长， 肾积水严重或合并输尿管狭窄及其他病变，不推荐行保守治疗及体外冲击波碎石术，应视位置不同， 采用经皮肾镜或输尿管镜取石治疗。输尿管小结石保守治疗为主，若长时间无法排出，可能会造成患者肾积水及肾功能损害，直径在4～6 mm的输尿管结石在其自排石过程中，由于结石对管壁的摩擦刺激及输尿管的强烈收缩造成结石以上部位的扩张， 肾盂压力增高，出现肾绞痛，在这种高压及输尿管的收缩、尿液的推送作用，大部分输尿管结石可下 移，但结石以下部位梗阻，会出现排石不畅，结石会在狭窄或以上部位滞留，从而形成嵌顿，导致患者尿源性脓毒血症几率增加，若能够及时准确预测<6 mm输尿管结石能否成功排出，及早外科干预，能够降低患者肾绞痛发生、降低感染性休克概 率，提高手术成功率，从而减少并发症的发生。

Birarra等的一项横断面研究中提示伴有高BMI患者泌尿系结石复发的风险更高，Tavasoli等的研究显示，尿液pH值与BMI呈负相关性，BMI越大的人群罹患泌尿系结石的风险越高。随着BMI的增加，尿液中Na、Cr、UA、磷酸盐、草酸钙水平会增加，拮抗结石形成因子柠檬酸与硫酸盐水平降低，而高BMI患者缺乏一定运动，导致排石率及排石时间延长。

国内多位学者报道输尿管壁厚度及输尿管结石体积等可预测嵌顿性输尿管结石，结石导致输尿管结石所在输尿管管壁增厚，结石容易发生嵌顿，导致输尿管水肿、息肉和狭窄的发生概率升高，Yoshida 等报道高UWTmax与输尿管水肿的存在强相关(n=47,89.3%）其中37(78.7%）患者符合嵌顿性结石的定义，46例(55.4%）UWT患者合并输尿管水肿，但仅有13例(15.6%）合嵌顿性结石的定义。我们的研究结果与以前的许多报道基本一致。但是这种方法是在不考虑结石大小的情况 下，单一的UWTmax截面值作为结石嵌顿的预测指标，因此显著限制了其临床价值，我们的研究主要集中于小于6 mm输尿管结石，在此结石大小下， UWTmax截点为3.78 mm是结石嵌顿的可靠指标， 大于3.78 mm输尿管结石可能无法排出，需外科干预治疗。

对于小于6 mm的输尿管小结石，由于自然排出率高，一般首选保守治疗。然而，越来越多的证据表明合并输尿管病变的影响。研究表明，并发的输尿管病变与较长时间的嵌顿有关，这使得自发排石困难，因此，即使在小于6 mm的输尿管小结石 中，如果患者高BMI合并UWTmax大于3.78 mm, 早期干预似乎比长期保守治疗更好，以避免潜在的尿路感染或肾功能恶化的风险。 

总之，输尿管结石周围管壁最大厚度、患者高BMI可能会影响输尿管结石排出，但需要更多病例的进一步研究来确定嵌顿的预测参数。

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