摘要：目的 评价局部麻醉下行经尿道输尿管镜激光碎石术(trans-urethral ureteroscopic laser lithotripsy, URSL)治疗女性输尿管下段结石的可行性和安全性。方法 选取2021年3-10月青岛大学附属医院收治的8例输尿管下段结石女性患者行门诊手术。所有患者均在门诊手术室局部麻醉下顺利完成URSL,未转全身麻醉。术 后均未留置导尿管，输尿管支架在手术后3d取出。观察手术时间、术中疼痛评分、一次性结石清除率、并发症及患者满意度。结果 8例患者手术时间18～40 min,平均手术时间(28.125±8.025)min;疼痛评分1～6分， 平均评分(3.50±1.51)分；术后结石清除率100%，术后随访1个月未见明显并发症，且患者对手术方式表示满意。结论 局部麻醉下URSL对于女性输尿管下段结石的患者相对安全可行。
表1 患者一般资料
[1] 徐金戈，李俊谕，342例泌尿系结石成分分析及预防措施探讨[J].慢性病学杂志，2018,19(11): 1540-1542.
[2] 张赞.经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾和输尿管上段结石的临床研究[J].航空航天医学杂志，2022,33(3): 304- 307.
[3] 王宁，刘慧倩，姚俊杰，等.局麻输尿管软镜疗效观察及围手术期疼痛危险因素分析[J/OL].现代泌尿外科杂志，1-5[2023-06- 26]. http://kns.cnki.net/kcms/detail/61.1374.R.20230626.1032. 006.html.
[4] KETABCHI AA,AZIZIOLAHI GA. Prevalence of symptomatic urinary calculi in Kerman, Iran [J]. Urol J, 2008,5(3):156-160.
[5] TuRK C,PETRiK A, SARICA K, et al. EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis [J]. Eur Urol, 2016,69(3):475-482.
[6] PREMINGER GM,TISELIUS HG,ASSIMOS DG,et al. 2007 guideline for the management of ureteral calculi [J]. Eur Urol, 2007,52(6): 1610-1631.
[7] DASGUPTA R,CAMERON S, AUCOTT L,et al. Shockwave lithotripsy versus ureteroscopic treatment as therapeutic interventions for stones of the ureter (TISU): a multicentre randomised controlled non- inferiority trial [J]. Eur Urol, 2021, 80(1): 46-54. 、
[8] VERZE P,IMBIMBO C,CANCELMO G,et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy vs ureteroscopy as first-line therapy for patients with single, distal ureteric stones：a prospective randomized study [J]. BJU Int, 2010,106(11): 1748-1752.
[9] SOMANI BK,GIUSTI G,SUN Y,et al. Complications associated with ureterorenoscopy (URS) related to treatment of urolithiasis: the clinical research office of endourological society URS global study [J]. World J Urol, 2017,35(4): 675-681.
[10] PIERETTIS,DI GIANNUARIO A, Di GIOVANNANDREA R,et al. Gender differences in pain and its relief [J]. Ann Ist Super Sanita, 2016, 52(2): 184-189.
[11] EL TUMI H,JOHNSON MI,DANTAS PBF,et al. Age-related changes in pain sensitivity in healthy humans: a systematic review with meta-analysis [J]. Eur J Pain, 2017, 21(6):955-964.
[12] CANET J,GALLART L,GOMAR C,et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort [J]. Anesthesiology, 2010,113(6): 1338-1350.
[13] RITTENBERG MH, ELLIS DJ, BAGLEY DH.Ureteroscopy under local anesthesia [J]. Urology,1987,30(5): 475-478.
[14] YALCINKAYA F,TOPALOGLU H,OZMEN E,et al. Is general anaesthesia necessary for URS in women?[J]. Int Urol Nephrol,1996,28(2): 153-156.
[15] OZTEKIN U,CANIKLIOGLU M,ATAC F,et al. Comparison of safety and efficiency of general, spinal and epidural anesthesia methods used for the endoscopic surgical treatment of ureteral stones: which one is better to access the ureter and reach the stone?[J]. Urol J,2020, 17(3): 237-242.
[16] RACINE M,TOUSIGNANT-LAFLAMME Y,KLODA LA,et al. A systematic literature review of 10 years of research on sex/gender and pain perception- part 2: do biopsychosocial factors alter pain sensitivity differently in women and men?[J]. Pain, 2012,153(3): 619-635.
[17] OPSTRUP MS, SoRENSEN HB, ZACHARIAE C. Occupational allergic contact dermatitis caused by tetracaine n an otorhinolaryngologist [J]. Contact Dermatitis,2017, 76(1): 55-57.
[18] CHEN S, ZHOU L,WEI T,et al. Comparison of holmium: YAG laser and pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteral stones: an update meta-analysis [J]. Urol Int, 2017,98(2):125-133.
夏汉清，赵凯，张宗亮，等.局部麻醉下经尿道输尿管镜激光碎石术治疗女性输尿管下段结石[J]. 泌尿外科杂志（电子版）,2023,15(3):26-29. DOI:10.20020/j.CNKI.1674-7410.2023.03.05
暂无相关信息！
随着人们生活水平的提高，输尿管结石发病率逐年上升，其常见成分为草酸钙、磷酸盐及尿酸等。其病因复杂，复发率高，是泌尿系统门急诊的常见疾病，发作时疼痛剧烈，就诊时患者常表现出强烈的手术意愿，但部分医院限于床位、手术量等因素不能安排其住院治疗，多给予药物排石或体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗。近年来，随着微创理念及技术的大力发展，经尿道输尿管镜激光碎石术(trans-urethral ureteroscopic laser lithotripsy，URSL)成为治疗输尿管中下段结石的金标准。对于输尿管下段结石，尤其是输尿管口处结石，在膀胱镜下将斑马导丝置入输尿管往往比较困难。而在输尿管镜下，医师很多情况下可以直接看到结石，故在输尿管镜下将斑马导丝置入输尿管这个过程中患者基本可以耐受。 有研究表明，局麻下行URSL具有可行性。因此，本研究选取8例女性输尿管下段结石患者在局部麻醉下行URSL，评价其可行性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.2 手术方法
1.3 观察指标
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 手术时间及术中疼痛程度
2.2 术后结石清除率
2.3 术后随访
3 讨论
尿石症是泌尿外科的常见疾病之一，其中输尿管结石占33%~54%，而70%的输尿管结石位于输尿管下部，即输尿管下段结石。输尿管结石可引起输尿管痉挛进而引起腰部剧烈疼痛，是急诊科常见的泌尿外科疾病。另外，长期输尿管结石可引发泌尿系积水持续损害肾功能，严重时可导致无功能肾。输尿管下段结石常用的治疗方法有药物治疗、ESWL 和URSL。对于服用药物难以治疗的输尿管下段结石，指南推荐ESWL和URSL。体外冲击波碎石清 除率为73%~75%，无需全身麻醉，费用低，手术风险低，并发症少，可作为首选推荐。但有些患者体外冲击波碎石效果较差，主要原因有：下段输尿管较细，结石周围没有空隙，空化作用小，结石不易被粉碎；输尿管下段结石存在时间较长，结石周围输尿管易形成息肉，结石粉碎后很难排出；输尿管下段结石与骨盆、腰椎相邻，不易定位。因此，过度肥胖、结石硬度高、息肉包裹、长期梗阻的输尿管下段结石患者，体外冲击波碎石效果并不理想。相关报道指出，ESWL后需要进一步治疗的患者占22.10%~44.88%，而URSL仅为7.75%~10.30%。URSL作为一种替代方案，输尿管下段结石的清除率约为93%～95%，高于ESWL。然而，URSL中仍存在结石移位、输尿管穿孔、尿液外渗、输尿管破裂、 感染、水中毒甚至肾破裂等手术风险。因此，手术方式的选择应基于主治医师的经验及患者情况。为了减少不必要的床位占位及降低患者医疗费用，本研究选取了8例患者在门诊手术室局麻下行URSL。
为了提高手术成功率，本研究对局部麻醉患者进行了严格的筛选。选择女性患者是因为女性尿道短而宽，进入时的阻力低，可忍受尿道进出的疼痛，并且方便进入膀胱。但女性患者的疼痛阈值低于男性患者，且更容易受情绪影响，术前应加强沟通。本研究中患者的年龄范围为28～66岁，该年龄段女性较易沟通及配合。有研究发现，不同年龄患者的疼痛耐受性存在差异，但差异不大，年轻患者的疼痛阈值更高。为降低手术风险，本研究选取患者结石直径在0.5～1.5 cm。钬激光碎石效果较好，故不考虑结石硬度作为排除标准。
URSL通常在气管插管全身麻醉下进行，也可在硬膜外麻醉或脊髓麻醉下进行。适当的麻醉可以减轻疼痛，松弛输尿管，方便取石和碎石。但这些麻醉方法相对比较复杂，需要麻醉医师的配合，存在一定的并发症，术后患者需送入麻醉恢复室，再住院观察一段时间。早在1987年，Rittenberg等首次报道了局麻下输尿管镜气压弹道碎石术，证明 了局部麻醉下URSL的安全性和可行性并建议用细输尿管镜进行手术。Yalcinkaya等对30例女性患者行局麻输尿管镜碎石术，术前给予地西泮镇静，无其他镇痛药物，仅有2例患者不能耐受手术。 Oztekin等讨论了全身麻醉、脊髓麻醉和硬膜外麻醉在输尿管结石手术中的差异，发现局部麻醉也能完成手术。总体而言，不同麻醉方式在手术时间、 VAS评分、结石清除率、术后并发症等方面均无显著差异。虽然输尿管在全身麻醉下较局部麻醉(硬膜外麻醉和脊髓麻醉)更放松，但术后疼痛评分较高。
女性后尿道和膀胱颈神经分布丰富，属于内脏神经调节。利多卡因和丁卡因两种局部麻醉药具有良好的黏膜表面浸润麻醉效果，可通过早期阻断后尿道至膀胱颈的黏膜刺激，减少后尿道和膀胱括约肌的不规则收缩。本研究采用盐酸丁卡因胶浆进行尿道表面麻醉，因丁卡因具有较强的黏膜穿透能力，且效果和持续时间比利多卡因更强。然而，丁卡因有引起过敏反应的报道，术前应询问患者相关病史，必要时完善相关检查确保安全。本研究术前应用盐酸哌替啶注射液减轻手术过程中的疼痛和输尿管痉挛，术中采用盐酸丁卡因胶浆进行尿道黏膜表面麻醉。这两种方法基本可以保证患者能耐受手术，并在手术过程中保持固定姿势。本研究8例患者术后均有轻至中度疼痛，无手术不耐受。为防止手术失败导致二次手术，制定术前禁食、术中全身麻醉或选择行输尿管支架植入术的二期手术治疗方案。此外，术前应与患者充分沟通，告知患者手术方式、局麻优势及全麻方案，有助于患者减轻焦虑，增强信心，配合治疗。
输尿管下段结石梗阻常导致梗阻上方输尿管扩张、肾积水。术中为防止结石上移，将患者头部升高10°～15°，低压灌注。与气压弹道碎石和超声碎石比较，采用钬激光碎石结石位移更小，碎石功率更大，适用于输尿管镜手术。操作时可选择脉冲宽长、频率低、能量高的钬激光功率，减少结石位移。本研究中所有患者术中均未发现明显的输尿管狭窄，但考虑到输尿管术后没有输尿管支架的支撑容易引起输尿管狭窄导致医源性泌尿系积水，故所有患者均置入输尿管支架。如果术中发现有结石较大或输尿管狭窄，建议留置输尿管支架2周以上。对于不能耐受术中碎石的患者，患者可以考虑行ESWL或留置输尿管支架后二期手术。
综上所述，局部麻醉下行URSL治疗女性患者输尿管下段结石安全、有效、经济，快速。但由于本研究样本量较小，未采用前瞻性对照双盲研究， 能否更好的推广应用，还需进一步研究。
暂无相关信息！
暂无相关信息！