摘要：目的 探讨老年患者逆行输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery,RIRS)日间手术延迟出院的危险因素。方法 回顾性分析2018年3月至2022年3月南京中医药大学附属徐州市中医院行日间手术治疗的223例老年上尿路结石患者的资料，并分析延迟出院的原因及危险因素。结果 223例患者中，148例患者顺利实施日间手术并于住院48h内出院，患者延迟出院75例。延迟出院的原因为感染、出血、疼痛及中转开放手术等。单因素分析结果显示，年龄、手术时间、双侧结石、结石手术史等方面差异有统计学意义(P<0.05)；经过二元logistic回归分析，年龄>70岁、手术时间>60 min、一期处理双侧上尿路结石是导致延迟出院的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)；经受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线诊断可 知，多指标联合诊断手术失败的多因素logistic回归的ROC曲线下面积(area under curve,AUC)为0.74，灵敏度为76.00%，特异度为64.86%，准确度为73.99%。结论 高龄、较长的手术时间、一期处理双侧上尿路结石是影响老年患者延迟出院的独立危险因素，需要给予高度重视并采取有效的防范措施。

[1] 范振永，詹扬，刘文健，等.输尿管软镜碎石术后无管化的临床研究[J].微创泌尿外科杂志，2022,11(4): 235-238. 

[2] 叶俊兵，叶利洪，钱卫良，等.日间手术治疗输尿管结石的安全性与疗效分析[J].微创泌尿外科杂志，2021,10(5):316-320. 

[3] GOKCEN K, DUNDAR G, BAGCIOGLU M,et al. Safety and efficacy of RIRS in geriatric patients: a comparative evaluation on an age based manner [J]. Urol J,2020,17(2): 129-133. 

[4] 黄健.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南[M].北京：科学出版社，2020:237-267.

[5] 欧阳文，李天佐，周星光.日间手术麻醉专家共识[J].临床麻醉学杂志，2016,32(10):1017-1022. 

[6] 曹景朝，易正金，王勇.1470 nm激光治疗前列腺增生日间手术模式的疗效观察[J].中国现代医学杂志，2020,30(19):91-94. 

[7] 梁秋梅，黄佩绿，黄莉燕，等.ERAS在RIRS治疗<2 cm肾结石日间手术护理的应用研究[J].泌尿外科杂志(电子版),2018, 10(4):35-38. 

[8] LIU Y,JIAN Z,MA Y,et al. Changes of renal function after retrograde intrarenal surgery using flexible ureteroscope in renal stone patients [J]. Transl Androl Urol, 2021,10(6): 2320-2331. 

[9] MI Q,MENG X,MENG L,et al. Risk factors for systemic inflammatory response syndrome induced by flexible ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy [J]. Biomed Res Int, 2020:6842479. 

[10]慕婉晴，韩奕，顾国嵘，等.脓毒症患者的预后危险因素及脓毒症相关性心肌损伤患者的临床特征研究[J].中华危重病急救医学，2021,33(7): 809-814. 

[11] ZHOU R, HAN C, HAO L,et al. Ureteroscopic lithotripsy in the trendelenburg position for extracting obstructive upper ureteral obstruction stones: a prospective, randomized, comparative trial [J]. Scand J Urol, 2018,52(4):291-295. 

[12] 熊海云，盛义雨，冯雨鹏，等.预示输尿管镜碎石手术上镜失败的临床因素分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2020, 14(4): 279-282. 

[13] 王成路，金露，薛波新.术前预测输尿管嵌顿性结石的临床因素分析[J].中华泌尿外科杂志，2019,40(1): 42-46. 

[14] 孔令伟.微创经皮肾镜治疗上尿路结石合并糖尿病的效果[J].慢性病学杂志，2019,20(10):1493-1494. 

[15] GEAVLETE B,POPESCU RI, MULTESCU R,et al. Bilateral same-session flexible ureteroscopy for renal stones: a feasible method [J]. J Med Life, 2022,15(2): 284-291. 

[16] WANG S, ZHANG X,XIAO B,et al. Ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy for upper urinary tract calculi in patients with spinal deformity: a decade's experience [J]. BJU Int, 2019,124(1):109-115. 

[17] LEE J, KATZ M,SHAH O. Developments in ureteral stent technology [J]. Front Surg,2021,8(1): 764167. 

[18] CUI P,WANG P,KONG C,et al. Patients older than 75 years undergoing polysegmental lumbar fusion surgery can also benefit from enhanced recovery after surgery program [J]. Clin Interv Aging, 2022,17(4): 245-252. 出版社，2020:237-267.

胡斌，徐振海，刘冰，等.老年患者输尿管软镜碎石日间手术延迟出院的危险因素分析[J]. 泌尿外科杂志（电子版）,2023,15(3):34-38. DOI:10.20020/j.CNKI.1674-7410.2023.03.07

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逆行输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery,RIRS)作为近年来治疗上尿路结石的新兴技术，已被证实具有较高的结石清除率和较低的手术并发症，是一项安全有效的治疗方法，对老年患者亦安全可行。同时，日间手术模式下RIRS(day-surgery RIRS,RIRS/DS)的开展在缩短住院时间、 降低住院费用、提高床位周转率等方面具有明显优势。老年患者作为一类特殊人群，往往伴有慢性疾病，免疫功能和手术耐受能力较差，在承受疾病痛苦和经济负担的同时，还要防范手术风险，其并发症发生率高于年轻患者。因此，老年患者手术风险较高、难度较大、住院时间较长，实施日间手术延迟出院率高于正常人群，需要给予更多的重视、关照及额外的干预措施。目前，对于RIRS/DS的相关研究报道较多，但针对老年上尿路结石患者实施 RIRS/DS的相关研究较少，尤其是国内对于影响日间手术顺利实施的相关因素探讨鲜有报道。因此， 本研究探讨老年患者行RIRS/DS延迟出院的危险因素。

1 资料与方法 

    1.1 一般资料

    1.2 纳入与排除标准

    1.3 手术方法 

        1.3.1 日间手术临床路径

        1.3.2 手术过程

    1.4 统计学处理

2 结果

    2.1 术后情况

    2.2 影响老年患者延迟出院的单因素分析

    2.3 影响老年患者延迟出院的多因素分析

    2.4 多因素联合诊断手术失败的ROC曲线诊断分析

3 讨论

自20世纪初以来，随着手术和麻醉技术的不断革新，日间手术模式被广泛应用于泌尿、普外、妇 科、骨科手术中，更多疾病纳入到日间手术目录并 形成了临床路径。日间手术模式在泌尿系结石治疗方面日趋成熟，尤其是RIRS的出现，因其经由人体自然腔道的优点，近年来得到广泛推广和应用。作为一种成熟的手术模式，RIRS/DS在提高医疗资源使用效率、降低患者医疗费用、控制患者住院时间、降低院内感染的风险等诸多方面具有明显优势。实施老年患者RIRS/DS符合目前医疗资源紧张的现状及人口老龄化的国情。但是，目前存在诸多因素影响老年患者RIRS/DS的顺利实施。 

在探讨手术风险时，年龄往往被当作一个独立风险因素进行分析。多项国内外研究均表明年龄是导致手术风险增加的一个独立因素，并且随着年龄的增加，70岁以上人群手术风险更高，这与本研究结果相似。相较于60～70岁患者，年龄>70岁的患者日间手术成功率更低、风险更高。分析其原因为，我国≥60岁居民高血压、糖尿病、高胆固醇血症患病率分别为58.3%、19.4%和10.5%。75.8%的居民患≥1种慢性病，并随着年龄的增加呈上升趋势。 长期患有慢性病会导致患者生理功能下降、机体免疫力减弱、心脑血管意外及服用治疗药物所带来的副反应等，进一步导致手术麻醉耐受力下降、手术并发症增多及术后康复时间延长。老龄、糖尿病、 女性是脓毒症发生的高危因素。本研究中13例患者出现术后发热，其中9例最终诊断为脓毒症，脓毒症发病率高达4%。尽管脓毒症的发病率低于相关报道的15.4%，但需要警惕的是一旦发生脓毒症，老年患者死亡风险是年轻患者的13.1倍。 

目前多数研究包括指南建议输尿管软镜碎石时间应控制在90 min以内，随着手术时间延长、毒素吸收，感染的风险随之增加。但是针对老年患者，本研究认为手术时间>60 min相较于手术时间≤60 min 危险性明显增加，故建议手术时间控制在60 min以 内。结石负荷量较大是导致手术时间延长的重要原因，分期治疗可以有效降低手术风险。术中出血也是导致手术时间延长、手术风险增加的另一个重要原因。总结近年来相关研究报道及临床经验，口服阿司匹林等抗凝药不再是导致出血的主要原因，而操作不当如导丝损伤、UAS置入过深、结石与黏膜粘连、激光操作失误，均是导致黏膜损伤并出血的常见原因。尤其是盏颈的损伤，会导致难以控制的出血，形成血凝块并迅速包裹结石，导致手术时间延长。经过不断摸索，在以下几个方面对手术流程及技巧进行改进，可有效减少组织损伤、降低出血 风险、控制手术时间、提高手术效率：①使用混合 导丝代替斑马导丝，头端质地较软能够有效减少黏膜损伤，后端质地较韧的能够良好的支撑引导UAS进入；②熟悉操作步骤，尽量缩短撤出硬镜与置入UAS及软镜的时间间隙，保证有效灌注，维持视野清晰；③根据患者身高、硬镜进入深度，选择合适长度的UAS，且UAS置入应宁浅勿深，有条件的情况下尽量在C型臂X线监控下完成置入过程。对于难以避免的会增加手术难度及手术时间的风险因素， 如输尿管上段小结石、输尿管结石嵌顿合并输尿管壁水肿、息肉增生与狭窄，会严重影响碎石手术操作，导致手术时间延长。合并有输尿管上段结石而结石横径较小时，预示存在进镜困难的可能。国外有研究表明，输尿管上段结石一次性成功上镜碎石的可能性较小。术前单纯的非增强CT扫描并进行二维或三维重建，为预测输尿管结石是否发生嵌顿及是否存在输尿管水肿、狭窄、息肉提供了重要依据，有助于手术难度的评估和风险的防范。除此之外，老年上尿路结石患者若合并有结直肠癌、手 术、放疗、化疗、重度肾积水、女性妇科恶性肿瘤、腹膜后纤维化等，会导致手术难度增加、时间延长及风险增加。 

尽管国外一项针对平均年龄为47.7岁的人群研究认为，同期处理双侧上尿路结石是安全的，并且能够有效地控制医疗成本、减少住院时间。但针对老年患者这一特殊人群，在手术耐受力差、慢性病多、手术时间延长等诸多不利因素下，尤其是双侧上尿路梗阻已经导致双侧肾功能损害的情况下，RIRS/DS的风险是增加的。同期处理双侧上尿路结石，意味着更长的手术时间、更高的感染风险。持续的灌注过程中，冲洗液回流不畅、肾内压增高，诱发感染、导致肾脏结构破坏及肾脏功能损伤。当肾内压介于27～41 cmH₂O时会发生肾小管反流，压力高至41～68 cmH₂O时会导致肾盂静脉回流，压力达到81～95 cmH₂O将会导致穹隆破裂。同时，由于年龄的原因及高血压、糖尿病、药物代谢等对肾脏的影响，老年人肾脏内分泌功能、肾小球转运功能均明显下降，肾脏储备功能明显降低，对于外界刺激代偿能力明显下降，术后康复时间更长，出院时间延迟。术后双侧均需留置输尿管支架管，引起尿液反流、肾功能损害及腰部疼痛、膀胱刺激，可能导致术后无法快速出院或增加再入院概率。尽管诸多报道显示，新型的支架管能够减轻相关不适症状，但目前缺乏针对老年患者的多方面研究，其疗效有待进一步探讨评价。因此，对于患有双侧上尿路结石的老年患者，应综合评估患者病情及手术耐受情况，先期处理一侧结石，另一侧预置支架管并择期处理，更为安全。 

综上所述，高龄、较长的手术时间、一期处理 双侧上尿路结石是影响老年患者延迟出院的独立危 险因素，需要给予高度重视并采取有效的防范措施。

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