摘要：目的 采用Meta分析比较经尿道输尿管镜激光碎石术(transurethral ureteroscopic laser lithotripsy, TULL)和经尿道输尿管镜气压弹道碎石术(transurethral ureteroscopic pneumatic lithotripsy,TUPL)治疗输尿管结石的疗效和安全性。方法 搜索中国知网、万方、维普、PubMed、Embase、Medline、Elsevier、 Wiley Online及Cochrane Library数据库，收集、浏览题目及摘要初筛、精读全文再筛、提取及评估2018年5月30日至2023年5月30日的中文文献和2020年5月30日至2023年5月30日的英文文献，使用RevMan 5.2软件 进行统计分析。结果 纳入28篇文献，共4214例输尿管结石患者，得出TULL与TUPL在手术时间(P= 0.0005)、住院时间(P<0.00001)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)(P<0.0001)、血清肌酐(serum creatinine,Scr)(P<0.0001)、术中出血量(P<0.00001)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)(P=0.02)、结石排净率(P<0.0001)上，差异有统计学意义，且TULL均优于TUPL，具有更少的术后并发症。结论 在经尿道输尿管镜治疗输尿管结石中，TULL比TUPL碎石更高效、更安全。

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输尿管结石是一种临床常见的泌尿系统疾病，其发病因素十分广泛，包括性别、人种、年纪、居住环境、饮食习惯、有无合并代谢性疾病等。在欧洲和北美，5%~10%的人在一生中会形成泌尿系结石。而根据有关报道，世界其他地区的结石形成率更高，尤其是亚洲。输尿管结石最常见的临床症状是血尿、肾绞痛及由此引发的泌尿系感染导致的膀胱刺激征，如果不及时治疗可引发肾盂积水，严重者甚至可能引起肾功能衰竭和离子紊乱。输尿管结石的治疗术式发展至今已有数10年的历史，在80年 代，开放手术是治疗输尿管结石的主要手术治疗方式。目前来说，除了对于<6 mm的较小结石进行保守治疗外，输尿管结石的治疗选择包括体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石(激光/气动/超声波)、腹腔镜下输尿管切开取石术等。目前，经尿道输尿管 镜最常用的碎石方法有激光和气动。经尿道输尿管镜激光碎石术(transurethral ureteroscopic laser lithotripsy,TULL)和经尿道输尿管镜气压弹道碎石术(transurethral ureteroscopic pneumatic lithotripsy, TUPL)治疗输尿管结石具有碎石效率高、术后并发症少等优点，但两者的疗效优劣仍然存在一些争议。有学者认为TUPL对输尿管无热损，但是遇到硬度较大的石头时，碎石效率相对于TULL较低，且存在残余结石迁移至上尿路等缺点。TULL则具有会对输尿管产生热损伤等缺点。气动器械可以重复使用，而激光光纤的可重复使用性较低。目前关于对于TULL和TUPL哪种方法治疗输尿管结石更安全或更有效方面尚无明确定论，故本文收集近3～5 年已发表的相关中英文献进行Meta分析，比较TULL和TUPL治疗输尿管结石的疗效和安全性，为临床治疗输尿管结石的术式选择提供循证医学证据。

1 资料与方法 

    1.1 检索策略

    1.2 纳入与排除标准 

        1.2.1 纳入标准

        1.2.2 排除标准

    1.3 文献筛选及数据提取

    1.4 研究质量评价

    1.5 统计学处理

2 结果 

    2.1 纳入文献基本特征及偏倚风险评价

    2.2 Meta分析结果 

        2.2.1 手术时间

        2.2.2 住院时间 

        2.2.3 BUN 

        2.2.4 Scr

        2.2.5 术中出血量 

        2.2.7 结石排净率 

    2.3 术后并发症 

    2.4 发表偏倚

3 讨论

输尿管结石是较为普遍的泌尿外科疾病之一。 近年来，随着输尿管内镜技术的发展，临床开始开始推崇微创手术治疗，而TULL和TUPL是目前临床上治疗输尿管结石最常用的微创术式。TULL利用脉冲式固体激光冲击波粉碎结石，具有切割、汽化、止血等多种功能，可以在尽量减少对输尿管周围组织损伤的情况下对各种硬度和亚型的结石进行有效粉碎。但TULL由于短时间内对周围环境发送热量，可短时间内升高周围水温，达到“水煮输尿管”的窘境。TUPL主要利用空气压缩机驱动碎石探杆击碎结石，碎石效果欠佳且术后并发症难以避免，而且因驱动时探杆发生发幅度震动，易导致结石迁移至上尿路。本研究纳入28篇文献，共4214例患者，得出两组患者在手术时间、住院时间、BUN、Scr、术中出血量、CRP、结石排净率上差异均有统计学意义。在手术时间上，TULL短于TUPL，这可能与TUPL中，探杆干扰导致水循环变差，需要反复调整探杆位置以获得良好且清晰的视野，并且探杆可能因为碎石过程中容易导致结石移位，所以碎石时间相较TULL更长。但部分研究数据得出TUPL的手术时间较TULL短，这可能与术者手术熟练度及激光能力、光纤频率不足有关。在住院时间及术中出血量上，分析得出采用TULL的患者住院时间相对更短、出血量相对更少，这可能与TULL在患者术中即可对其创伤组织进行止血处理，可明显降低其出血量，加快组织自我修复，缩短其住院时间有关。BUN和Scr是反映肾功能较为直观的指标，CRP是反映集体组织损伤的一项指标，其指标变化程度与手术刺激和组织损伤密切相关。而本次研究得出，采用TULL的患者术后BUN及Scr相较于TUPL更显著下降，TULL术后CRP较TUPL波动小。对此分析原因可能为，TULL操作时间短且采用的激光穿透能力较小，对组织创伤小，故对肾功能及CRP影响小，且患者因为输尿管梗阻导致的肾功能不全也可以得到及时康复。反之TUPL较难控制其碎石力度，容易对周围组织产生较大损伤。在结石排净率上，TULL相比TUPL结石排净率更高。对此可能的原因为，TUPL利用压缩气体驱动碎石机进行碎石，治疗过程因为气压弹道探杆产生大幅度震动中易使结石发生移位，且输尿管上段结石易被推入肾盂肾盏中， 导致结石排净率较低。在并发症的发生率上，TULL及TUPL两者的并发症主要为感染、发热、肾绞痛等，但总体TULL的术后并发症发生率较TUPL低。TULL通过光纤尾端将能量传导至周围的水分子，进而传导至结石本身进行碎石，可短时间内将能量升高至10 kW，将结石粉碎至直径小于 2 cm，对周围组织损伤小且可以及时止血，降低患者因手术创伤导致免疫功能异常，进而导致一系列术后并发症。

本研究的局限性：①纳入文献多为发展中国家，无发达国家数据；②部分数据分析时有较大的异质性，可能会影响整个Meta分析的稳定性，但却难以评估；③研究间可能存在术者经验、激光及气动设备差异影响疗效的评估；④因临床上患者具有知 情同意权，大多数研究无法采用双盲法；⑤大多研究均在单一中心进行。 

综上，在经尿道输尿管镜治疗输尿管结石中，TULL在手术时间、住院时间、BUN、Scr、术中出血量、CRP、结石排净率上均优于TUPL，具有更低的术后并发症发生率。但由于纳入的文献多为发展中国家、术者经验和设备不同、单一中心进行， 尚需要更多多中心、大样本量的前瞻性研究来支持本文结论。

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