摘要：目的 探讨经皮肾造瘘术在软性输尿管镜激光碎石术治疗复杂上尿路结石中的应用效果。方法 回顾分析配合经皮肾造瘘术采用软性输尿管镜激光碎石术治疗的 4例复杂上尿路结石患者临床资料，通过测定术中肾盂内压变化，术后监测感染指标、并发症发生等情况，评价该术式的有效性和安全性。结果 4例患者经皮肾造瘘术及软性输尿管镜激光碎石术均成功，无明显出血发生，术中肾盂压力在 10 cmH2O 以下，平均手术时间122 min；术后患者均无发热，血常规白细胞升高 1例，达 11×109/L，2 d后复查降至正常水平，术后降钙素原、C-反应蛋白均正常；术后血红蛋白下降 4~13 g/L，平均 6.7 g/L；术后血肌酐及尿 β2微球蛋白均较术前降低。结论 经皮肾造瘘术能够显著降低软性输尿管镜激光碎石术过程中肾盂内压，进而降低了尿源性脓毒血症等严重并发症的发生率，为软性输尿管镜激光碎石术治疗复杂上尿路结石提供了保障，二者同期操作是安全可行的。

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随着输尿管镜技术的不断发展，以及碎石设备等配套设施的进步，使得软性输尿管镜在上尿路结石的治疗中应用越来越广泛。对于复杂上尿路结石的治疗过程中如何降低感染等并发症的发生率仍是泌尿外科医生面临的问题。本文通过回顾分析徐州医科大学附属第三医院2020年5月至2021年5月配合经皮肾造瘘术采用软性输尿管镜治疗的4例复杂性上尿路结石患者临床资料，现总结报告如下。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿系统的常见疾病，在泌尿外科住院患者中占据首位。有研究报道，在世界范围内泌尿系结石的发病率为 5%~15%，在中国为 1%~5%，年新发病率约 150~200/10 万人，其中需要住院治疗的患者占 25%。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，中国已成为世界上三大结石高发区之一[1]。

复杂上尿路结石一般是指直径>2.5 cm 的肾结石、鹿角形结石、马蹄肾结石、孤立肾结石、输尿管嵌顿大结石 （直径>1.5 cm），合并心肺疾患、梗阻性肾病者。目前治疗方法主要包括经皮肾镜取石术、经输尿管镜 （硬镜＋软镜） 碎石术、腹腔镜手术以及开放性手术，但每种治疗方法均有其适应证和局限性。如：对于直径大于 2 cm 孤立肾结石，合并肾功能不全、凝血功能异常、不能耐受长时间俯卧位的患者，经皮肾镜取石术会增加大出血、肾衰竭及心肺功能衰竭风险；而开放手术创伤大，患者很难接受。

随着软性输尿管镜技术的进步，尤其是一次性软性输尿管镜的出现，使得软性输尿管镜的适应证变得越来越广泛[2]，因其经自然腔道进行碎石，创伤小，是大多数患者选择的方式。而对于复杂上尿路结石单纯软性输尿管镜碎石则会增加尿源性脓毒血症甚至感染性休克的发生率[3]，其中主要原因是肾盂内压的升高。

有研究认为当肾盂内压超过 40 cmH2O 时会引起肾盂静脉及淋巴管反流，有学者认为超过此压力45秒以上，会增大术后发热发生率[4]。通过本组手术笔者有如下体会：①通过经皮肾造瘘术引流能够明显降低软性输尿管镜碎石过程中肾盂内压。在有肾造瘘引流情况下术中测定肾盂内压不超过10 cmH2O，反之，肾盂压力瞬间可达 50 cmH2O。笔者术中采用手推注射器注水灌注[5]，这与有些学者的意见一致，有研究发现通过灌注泵持续注水进行软性输尿管镜碎石术，患者 CRP、PCT 和 WBC 水平均高于注射器注水[6]。②手术碎石过程中结石粉末被及时冲走，使视野更加清晰，提高了碎石效率。也有专家学者采用可接负压的吸引鞘[7]，对于降低肾盂内压及清石也是有益的，但是负压吸引鞘比较粗，对输尿管条件要求较高。③穿刺技术难度不高，创伤较小，安全性高,一定程度上减少了患者的经济费用。本组经皮肾造瘘术笔者采用 F6造瘘管或者 18G 穿刺针作为引流通道，创伤极小；且穿刺通道仅做引流使用，所以对于目标盏的选择无特殊要求。无需二期手术者在手术结束时拔除引流管或穿刺针即可。

综上所述，经皮肾造瘘术能够显著降低软性输尿管镜激光碎石术过程中肾盂内压，进而降低了尿源性脓毒血症等严重并发症的发生率，为软性输尿管镜激光碎石术治疗复杂上尿路结石提供了保障，二者同期操作是安全可行的。

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