摘要：目的 回顾性观察磷霉素联合阿米卡星预防经直肠前列腺穿刺活检术后感染的有效性和安全性。方法选择 2016年 1月至 2020年 12月在香港大学深圳医院接受经直肠前列腺穿刺活检的 221例患者进行回顾性研究分析。对照组 （95例） 采用环丙沙星联合阿米卡星的经验性预防性抗菌方案，观察组 （126例） 接受磷霉素联合阿米卡星预防性抗菌治疗。回顾两组患者的基线特征及经直肠前列腺穿刺活检术后 2周内无症状菌尿和尿路感染的发生情况。结果 两组患者在平均年龄、前列腺体积和前列腺特异抗原 （prostate-specific antigen，PSA） 的差异均无统计学意义 （P>0.05）。共出现无症状菌尿 11例，其中观察组 2例 （1.59%），对照组 9例 （9.47%），差异有统计学意义 （P=0.02）；共有 15例患者出现了症状性尿路感染，其中观察组 2例 （1.59%），明显少于对照组的13例 （13.68%），差异有统计学意义 （P<0.01）。两组患者均未发现抗生素药物不良反应。结论 磷霉素联合阿米卡星是一种安全有效的经直肠前列腺活检术后感染预防方案。

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经直肠前列腺穿刺活检目前依然是确诊前列腺癌最常用的方法之一，但其术后感染并发症的发生率不容忽视，甚至有逐年升高的趋势[1]。预防性抗菌药物能够在一定程度降低经直肠前列腺穿刺活检术后感染性并发症的发生，但在给药途径、用药疗程和最佳的药物选择上尚未达成共识[2-3]。氟喹诺酮药物是传统上标准的预防性药物，但由于其在直肠菌群中的耐药问题，预防效果受到质疑。本研究获得香港大学深圳医院伦理委员会批准，批准文件编号：伦[2022]196。回顾性分析了 2016年 1月至 2020年 12月期间在香港大学深圳医院接受经直肠前列腺穿刺活检 221例患者的临床资料，观察磷霉素联合阿米卡星预防经直肠前列腺穿刺活检术后感染的疗效，并与环丙沙星联合阿米卡星方案做对比，现报告如下。

3 讨论

随着我国人口老龄化进程加快、高丝氨酸和蛋氨酸的饮食结构变化以及医疗诊断水平的提高，前列腺癌发病率呈明显上升趋势[4]。在医疗领域，通过经直肠前列腺穿刺活检是目前诊断前列腺癌的标准方法之一，全世界每年约数百万人次接受此项操作[1]。但经直肠前列腺穿刺活检术后的感染问题逐渐成为了该医疗手段最严重的并发症之一，根据 Loeb等[5]的相关研究表明其术后感染并发症的发生率可高达 5%。针对经直肠前列腺穿刺活检术后的感染并发症目前常用的方法是使用抗生素预防手段，这是因为如果活检过程中前列腺内存在足够浓度的抗生素，自活检针植入的细菌的存活将受到限制，从而减少导致临床感染的机会[6]。Yang等[7]通过 9项临床试验对比了使用抗生素预防与不预防在术后菌尿、菌血症、发热、泌尿系感染和住院方面的差异性。Carignan等[8]回顾性研究分析了 5 798例接受经直肠前列腺穿刺活检的患者的数据，研究显示经直肠前列腺穿刺后脓毒症的发生率从 2002年至 2009年的 0.52%到2010年至 2011年的 2.15%不等。而目前所有的抗菌药预防中主要以氟喹诺酮主[1]，Wagenlehner[9]在全球范围统计发现有 92.5%的患者在前列腺穿刺活检术前使用了氟喹诺酮类药物。以我国为例，根据全国细菌耐药监测网发布的 《2018年全国细菌耐药监测报告》 发现，大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率平均达到了 50.8%[10]，这一结果也引发了人们对于氟喹诺酮耐药菌和脓毒症风险的关注。

针对这些问题，目前医疗领域也提出了一些应对措施，例如Batura等[11]报道，在氟喹诺酮类药物预防中加入阿米卡星对预防经直肠超声 （transrectal ultrasound，TRUS） 引导下活检后感染有显著益处，这是通过抗生素药物的组合来控制尿路感染的发生率。另外 Yang等[12]在2016年的一项荟萃分析中以 3项随机对照试验（659例患者）和5项病例对照研究（3404例患者）评估了菌尿、菌血症、发热、泌尿系感染、住院以及尿液和血液中分离的抗药性细菌，结果发现明显有利于扩大抗生素的使用，这也就是说如果在基本的抗生素预防措施中加入其他抗生素，能够减少严重感染和耐药性，尤其对于高危患者可能更加受益。因此我们在研究的初期阶段也使用了环丙沙星联合阿米卡星的抗生素预防方案，对比本研究的对照组结果来看，本次研究中的环丙沙星联合阿米卡星组的症状性尿路感染患者达13例，占比13.68%，与目前文献报道的以氟喹诺酮为主体的预防方案相比并无明显优势[13]。因此，还需要对这一预防方案进行改善。而磷霉素是一种丙酮酰转移酶抑制剂，通过抑制肽聚糖从而抑制细菌壁的生物合成[14]来发挥抗菌活性，其细菌耐药率低（3%），很少与氟喹诺酮类药物交叉耐药[15]，所以它对革兰氏阳性球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）、肠球菌、革兰氏阴性菌和多重耐药菌株 （90%） [16]都有很好的杀菌活性。基于磷霉素的特性，本次研究选择使用磷霉素 （替换环丙沙星） 联合阿米卡星作为经直肠前列腺穿刺新的预防方案，在 126 例观察组患者中，仅2 例出现症状性尿路感染，其中无热性和发热性尿路感染各 1 例，而对照组患者中有 13 例出现症状性尿路感染相比，两组差异有统计学意义，也并没有发现因磷霉素所致的药物不良反应，这与现有的相关研究结果相似[17-18]，因此磷霉素可以看做是以喹诺酮为基础的前列腺活检预防方案的一种良好的替代方案，此外本次 研 究 发 现 术 后 发 生 的 无 症 状 菌 尿 、无热性尿路感染以及发热性尿路感染的例数，观察组均少于对照组。

关于经直肠前列腺穿刺活检的抗生素预防方案，应该选择单一药物还是联合用药，目前尚无统一意见，笔者更倾向于后者。虽然对单个患者来说，联合用药意味着更高的成本，但联合预防对于整个患者队列来说可以减少感染并发症的发生率。此外抗菌覆盖面的增宽使得抗药性的细菌减少，减低了医院感染的风险。Yang等[12]所做的一项系统回顾和 meta分析也表明强化预防，即在基本抗生素预防方案的基础上再增加一种抗生素可能有助于减少严重感染和耐药性，特别是在高危患者。在本研究中，观察组和对照组均采用了强化抗生素预防的方式。

受限于多方面因素，本次研究中也存在一定的局限性。首先，这是一项回顾性研究，两组患者在研究时间上存在先后，术后症状性尿路感染的判断存在一定的主观性，可能存在选择性偏倚。其次，纳入研究的病例数相对不足，前列腺穿刺活检术后尿路感染发生率普遍较低，更多的样本量更能显示统计上的显著差异。

综上所述，本研究认为应用磷霉素联合阿米卡星可以降低经直肠前列腺活检术后症状性尿路感染的发生率，磷霉素口服给药途径相对简单，不良反应低且耐受性良好，是一种安全有效的预防方案。

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