摘要：回顾分析昆明理工大学附属医院 1例 48岁男性双侧肾透明细胞癌患者，病理分期分别为左侧 T2bN0M0、右侧 T1aN0M0。检索查阅万方、中国知网、FMRS、PubMed等数据库，对相关文献进行分析并归纳总结其临床特点。本例患者行同期双侧手术治疗，右侧行腹腔镜下保留肾单位手术 （laparoscopic nephron-sparing surgery，LNSS），左侧行开放保留肾单位手术 （nephron-sparing surgery，NSS），术后恢复良好。术后 9个月随访肌酐、尿酸、胱抑素-C 轻度增高，定期复查至 2022年 11月未发现复发及转移表现。双侧肾细胞癌在临床上属于少见病例。患者在临床诊疗过程中，需要与肾癌合并肾上腺肿瘤及继发性肿瘤相鉴别。双侧肾细胞癌患者的最佳治疗方式是手术切除肿瘤，由于恶性肿瘤存在复发和转移的可能性，术后应该严密随访。

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10.20020/j.CNKI.1674-7410.2022.03.16

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肾细胞癌 （renal cell carcinoma，RCC） 是一种常见的泌尿系统恶性肿瘤，肾透明细胞癌 （clearcell renal cell carcinoma，ccRCC） 是最常见的组织学类型。据报道，在全球范围内RCC约占所有肿瘤的2.2%，2018年约有 403 262 例新增病例，因肾癌死亡患者达 175 098，死亡率为 1.8%[1]。双侧肾癌，无论是同时性或异时性双侧肾癌的发病率均较低，约占肾细胞癌总体发病率的 1%~5%[2-4]，属于临床少见病例。关于双侧肾细胞癌的相关报道较少，本文将回顾性分析昆明理工大学附属医院诊疗的 1例双侧肾细胞癌患者，结合国内外相关文献进行复习，旨在提高对该疾病的诊治水平。

1 病历摘要

患者男，48岁，于 2018年 12月因“手臂外伤”行 CT检查发现左肾占位，考虑良性病变故未行专科进一步检查和治疗，入本院 2 d前出现左侧腰部疼痛及肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛等症状，当地医院 CT 检查提示：左肾占位，11.1 cm ×8.8 cm，考虑恶性不能除外，故转本院就诊，门诊以“左侧肾脏占位性病变”收治入院。患者既往体健，近两天以来精神食欲等欠佳。患者入院后完善腹部增强CT、泌尿系三维重建造影 （图 1）、骨扫描等专科检查。腹部增强 CT提示 （图 2）：左肾中下部类圆形巨大软组织密度增高影，右肾上部软组织密度增高影，左肾病灶见左肾动脉及肠系膜下动脉供血，见多发肿瘤血管影，左肾见积水表现，左肾动静脉及周围组织受压、推移表现，左肾静脉内未见明细充盈缺损表现。考虑双侧肾脏占位性病变。肾动态提示：左侧肾小球滤过率 （glomeruar filtration rate，GFR） 56.5 ml/min，右侧GFR 26.0 ml/min。全身骨静态扫描未发现转移。患者生化常规、血常规值均无明显异常，肿瘤标志物未查。完善患者心肺功能检查，排除手术禁忌证。由于患者无肾脏恶性肿瘤家族史，且患者无其他系统相关病变，考虑在希佩尔-林道 （Von Hippel-Lindau，VHL） 综合征患者中肾细胞癌极少在脑和眼底病变之前发生，故本例患者暂未考虑为 VHL 综合征。术前考虑患者双侧肾脏肿瘤局限，临床分期为左侧 T2bN0M0、右侧T1aN0M0，结合相关文献指南推荐及患者实际年龄及预后，决定于全麻下行腹腔镜下右侧肾部分切除术和传统开放左侧肾部分切除术，手术一期同时处理。

手术过程：麻醉成功后，患者取左侧卧位，腰部垫高，抬高腰桥，常规消毒铺巾。正常建立气腹，在腹腔镜直视下，使用超声刀清除腹膜外脂肪，见右侧肾脏萎缩，右肾与周围稍有粘连，肿瘤位于右肾上级外向生长，有假薄膜大小约 2 cm。于右肾背侧切开肾周筋膜，分离右肾动脉，予以无损伤“动脉阻断钳”钳夹阻断右肾动脉，切除右肾肿瘤，倒刺线缝合切口，去除无损血管钳，查无活动性出血后，右侧肾窝留置负压引流管一根。患者再次取右侧卧位，腰部垫高，抬高腰桥，常规消毒铺巾，取左侧 11 肋切口，依次切开各层，暴露右肾。术中见左肾周与周围粘连明显，肿瘤位于左肾中下级，椭圆形，突起于肾实质，与胰腺尾部、脾门部粘连明显，剖面见包膜完整，呈鱼肉样，部分见脂肪样组织分布，剖面见肿瘤外侧浸润至集合系统。在肾筋膜外游离左肾，在肾门部找到左肾动脉，予以无损伤“哈巴狗钳”钳夹阻断左肾动脉，在左肾外侧找到腹膜返折，游离左肾，在腰大肌前间隙游离左肾，完整游离左肾后，充分暴露左肾肿瘤，切除左肾肿瘤，倒刺线缝合切口，修补肾盂输尿管连接部。去除无损血管钳解除阻断，共阻断 32 分钟，术中未行冰盐水降温处理。观察创面无明显出血后，左侧肾窝留置负压引流管一根。术毕。术中麻醉和生命体征平稳，术中出血约 100 ml，患者安全返回病房，术后予以抗感染、止血、止痛等对症支持治疗，伤口换药处理。

结果：左肾肿瘤：大小约 12 cm ×8 cm ×6 cm（图 3），包膜完整，剖开见切面呈鱼肉样，部分见脂肪组织分布，界限不清。右肾肿瘤：大小约 2 cm ×2 cm ×2 cm （图 4），包膜完整，切面部分鱼肉样，部分暗红质软。病理提示 （图 5、图 6）：右肾肿物、左肾肿瘤均为肾透明细胞癌，左肾输尿管断端为阴性。术后临床分期为左侧 T2bN0M0、右侧T1aN0M0。术后未给予其他抗肿瘤药物治疗，患者恢复顺利正常出院，术后 9 个月体格检查未见明显异常，复查肾功能、胱抑素 C轻度增高。随访至今，定期复查腹部 CT，尚未发现复发及转移。

2 讨论

在世界范围内，双侧肾细胞癌的发生在临床上相对少见，约占肾细胞癌总体发病率的 1%~5%[2-4]，且病理类型主要为肾透明细胞癌，其他病理类型的双侧肾细胞癌报道较少[5-6]。近年来，多数肾细胞癌患者为偶然发现肾脏肿瘤就诊诊断，且与 RCC 相关的典型症状较少见，仅 30%的患者是由症状就诊确诊的[7]，且通常双侧肾肿瘤并不比单侧或单发肿瘤引起更多的症状，目前在诊断过程中很少出现典型的肾癌三联征患者 （腰部可触及肿块、腰部疼痛和无痛性肉眼血尿）。本例患者临床表现为左侧腰痛及全程肉眼血尿，行双侧 NSS 术后病检提示为双侧肾透明细胞癌。

目前，对于绝大多数的双侧肾癌患者而言，手术治疗是首选的治疗方式。对于手术方案的选择应符合尽可能保留肾功能、避免术后长期透析的原则，可以选择同期手术或分期手术。具体的手术方式多为以下两种：一侧行肾根治性切除术 （radicalnephrectomy，RN），对侧行肾部分切除术 （partialnephrectomy，PN） 或双侧均选择 PN。其中多以开放手术和微创手术结合的方式。虽然 NSS 是双侧肾癌的首选术式，但手术的具体方案应该结合具体的实际情况及患者的条件谨慎选择。其次，肿瘤的临床 TNM 分期、R.E.N.A.L. 评分、区域的淋巴受累情况也是手术方案选择的主要影响因素[2]。然而对于手术方式的选择，以及同期或分期手术，目前没有绝对共识，需要在肿瘤控制和肾功能保存之间平衡[3-4]，即在有效的完整的切除肿瘤，避免肿瘤进展与复发的同时，最大限度的保护肾脏功能[8-9]。有研究建议分期手术可以减少急性肾损伤的发生率，这对于首选 NSS 的第一次手术较为有利[3]。Simmons等[10]的报道中，与接受一侧 PN 加一侧 RN 的患者相比，双侧行PN的患者有更好的肾功能保护，且PN和RN 对于临床/病理 T1a （c/pT1a） 期的患者肿瘤学预后无明显差别。在一项比较 NSS 与 RN 的回顾性研究中[11]，268例患者选择了 NSS 手术，273例患者选择了RN手术，10年的总生存期 （overall survival，OS） 分别是 75.7%和 81.1%，其中 9例患者在 RN 术后发生了肿瘤进展，而NSS术后的肿瘤进展是12例，所以两种手术方式的疗效均有保证，且两种手术方式带给患者总生存时间相似。对于双侧肾癌的患者而言，标准的 NSS 手术可达到满意的肿瘤控制率，但如果患者术后发生Ⅲ期或更严重的慢性肾脏疾病，或其他非癌症原因导致的慢性疾病可能导致 OS缩短。综合上述研究表明，与肿瘤控制相比，保留肾功能对 OS有同等的影响[11]。

对于同时性和异时性发现的双侧肾癌而言，有研究表明[12]，两者在生存率上没有明显差别，且双侧肾细胞癌患者的总体肿瘤学结果与单侧肾细胞癌患者相似。异时性双侧肾癌在首次诊断时通常更年轻一些 （中位年龄分别为 53.6岁和 58.7岁，P<0.05）；该报道的研究显示：同时性双肾癌更常见于乳头状癌 （P<0.05）。在一项 148 例的双侧肾癌研究中[13]，124例进行了双侧肾手术，16例行单侧手术，8例没有进行手术治疗。术后约 93.7%为肾透明细胞癌，随访期间共 38例 （27.9%） 患者死亡，手术患者 5年总生存率为 85.9%，而未进行手术患者平均生存率为5 个月。对于未能行手术的双侧肾癌，预后不佳；而双侧肾癌和单侧肾癌手术治疗效果相似。另外一项双侧肾癌研究中[4]，在 59例患者中共切除了 122个肿瘤，其中 96.6%是透明细胞癌；39例 （66.1%） 随访无肿瘤进展生存，4例出现肿瘤复发，16例 （27.1%）死亡，3年和 5年总生存率是 83.5%和 81.1%。对于双侧肾细胞癌手术的时间选择，一项研究报道[14]，在32 例双侧肾癌患者中，一期手术平均时间是 （260±52） min，分期手术时间是 （162±40） min，而住院时间分别是 （11.5±1.8） 和 （7.5±1.4） d，其中28 例随访 6~138 个月，仅有 5 例出现肌酐水平升高，但不用接受血液透析。

对于其他的治疗方式，在 1例 VHL合并 RCC的报道发现[15]，患者在接受手术和射频消融术后出现多发复发性 T1期肿瘤，应用半剂量索拉非尼治疗，患者病情获得了长期控制稳定。因此，在初始有创治疗后肿瘤复发的 VHL患者，可以选择药物治疗稳定病变，减少正常肾组织切除从而保护肾功能。1例双侧内生型肾癌的报道[16]，在双侧肾癌中，冷冻治疗联合肾部分切除术能达到有效的肿瘤控制和肾功能保护。此外，射频消融术在双侧肾肿瘤的治疗中可以提供有效、长期的局部肿瘤控制，同时对肾功能影响较小[17]。

本文报道了 1例双侧同时性肾癌患者，采用了同期手术切除双侧肿瘤。术后随访发现患者肾功能恢复可，生活质量佳，目前尚无局部复发及远处转移表现。综上所述，无论是异时性或同时性双侧肾细胞癌，积极的手术治疗可以让患者获益，手术治疗联合其他治疗方式也可供选。未行手术的患者通常预后较差。接受手术切除的双侧肾细胞癌患者的总体肿瘤学预后与单侧肾细胞癌患者相似。

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