摘要：目的 比较不同程度肾积水对微创经皮肾镜取石术效率和结石清除率的影响。方法 回顾性分析2017 年 10月至 2019年 9月在福建医科大学附属第一医院泌尿外科就诊的 120例行微创经皮肾镜取石术 （minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL） 的肾结石患者的临床资料，根据肾积水严重程度分为无肾积水组 （n=39）、轻度肾积水组 （n=26）、中度肾积水组 （n=34） 和重度肾积水组 （n=21）。收集患者围术期相关指标，比较术前人口统计学特征及结石特征，分析手术时间、住院时间、结石清除率、穿刺部位、通道数、血红蛋白减少量、术后感染等并发症分级情况，分别使用单因素和多因素分析影响手术时间和结石清除率的危险因素。结果 中、重度积水组患者血肌酐值较无肾积水组升高，差异有统计学意义 （P=0.018）。重度积水患者手术时间、住院天数明显延长 （P=0.017、0.038），结石清除率降低 （P=0.011），术后血红蛋白减少量明显增加 （P=0.022）。单因素分析显示，肾积水程度、体外冲击波碎石术 （extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 史、结石数量、结石分布、结石类型、结石体积及通道数均与手术时间相关；多元线性回归分析肾积水程度、结石数量、结石分布、结石类型、结石体积均是影响手术时间的独立危险因素。单因素分析显示，肾积水程度、结石数量、结石分布、结石类型、结石体积及通道数影响结石清除率；多元回归分析显示，重度肾积水、结石数量、结石分布是影响结石清除率的独立影响因素。结论 轻、中度肾积水不影响 MPCNL效率和结石清除率，但重度肾积水可以导致手术时间、住院时间延长，结石清除率显著降低，重度肾积水是影响MPCNL效率和结石清除率的独立危险因素。

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微创经皮肾镜取石术 （minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL） 是治疗肾结石的一线方案，因其具有不低于大通道的效率且创伤更小、出血等并发症更低、术后能快速康复等优势，使该术式被越来越多的患者所接受。手术时间是影响术中和术后并发症的重要因素[1-2]，而结石清除率 （stone-free rate，SFR） 是评价手术成功的重要指标。如何提高清石效率和实现结石完全清除是泌尿外科医生不断追求的目标。结石常合并肾积水，但目前关于肾积水对经皮肾镜取石术 （invasivepercutaneous nephrolithotomy， PCNL） 效 率 及SFR 的影响研究相对有限，且结论不一。有学者认为，肾积水的存在使结石碎片移动率增加，PCNL的手术时间延长，SFR 较低[3,4]。也有学者持相反的观点，认为不伴肾积水的肾结石建立经皮肾通道难度更大，反复穿刺容易导致血管损伤、出血、并发症增加，并且术中碎石操作空间较小，手术时间较长，SFR低[5]。还有学者认为肾积水不会对 PCNL产生影响[6]。本研究回顾性分析 2017年 10月至 2019年9月在福建医科大学附属第一医院泌尿外科行MPCNL患者的临床数据，通过收集患者围手术期相关指标，分析肾积水程度对 MPCNL 效率和结石清除率的影响。

PCNL是治疗 2 cm 以上肾结石首选手术方式之一。与标准通道 PCNL 相比，MPCNL 创伤小，术后恢复快，出血、并发症发生率低，被越来越多的患者接受，在临床肾结石的诊疗工作中得以广泛开展。手术时间是评价 MPCNL 预后的重要指标，其与术中和术后并发症密切相关。手术时间受通道大小、碎石设备、结石特征等多因素影响。KIM 等[5] 采取传统 30F大通道经皮肾镜取石术，显示无肾积水比肾积水组手术时间长，住院时间长，结石清除率低，输血率高。AKMAN 等[3] 回顾性分析了 1 897例肾结石患者行PCNL的临床资料，单因素和多因素分析结果显示中重度肾积水、肾结石表面积>1 000 mm2 和鹿角形结石对PCNL手术时间有显著影响。KARATAG等[6] 研究表明肾积水对超细经皮肾镜取石术无明显影响，该研究采用超细经皮肾镜，选取的结石病例为中小型结石，手术适应证相对有限。本研究采用的是 20F微通道经皮肾镜，使用气压弹道进行碎石，能够处理绝大部分复杂性结石和鹿角型结石，结果提示轻、中度积水患者对 MPCNL 手术时间影响不大，而重度肾积水对手术时间影响较明显，其原因一是手术中在扩张的集合系统中寻找结石花费更多时间，尤其是分布在多个肾盏的结石和容易移动的结石；二是采用 EMS 气压弹道探针进行碎石过程中，结石不易固定，容易发生漂移，降低了清石效率；三是本研究是利用液压灌注泵产生的高速水流结合旋转摆动输尿管镜以制造人工涡流，通过涡流将碎石块冲洗出。随着肾积水程度的加重，肾集合系统扩张，人工涡流速度随之下降，导致碎石不容易冲出体外。

结石清除率是评价 PCNL 疗效最重要的指标之一，国内外学者使用不同大小经皮肾通道和不同碎石设备对结石清除率进行了研究，钟隆飞等[10] 采用20F经皮肾通道，用钬激光碎石，分析结果认为结石表面积、结石解剖分布、肾脏集合系统解剖异常、受累肾盏数与术后清石率明显相关。ZHU 等[4] 曾对865 例 MPCNL 患者进行回顾性分析，该研究采用16F通道经皮肾镜，钬激光设备进行碎石，认为结石的数量、结石大小、结石的分布、鹿角形结石以及中度到重度的肾积水与结石清除率降低有关。KADIHASANOGLU等[11] 研究了术前肾积水对 MPCNL结石清除率的影响，发现肾积水的患者结石负荷大于无积水的患者，结石清除率低，围手术期和术后并发症发生率较高，多因素 logistic回归分析提示，肾积水是影响 PCNL 结石清除率的唯一危险因素，该结论与本研究得出的结论基本吻合。本研究结果提示，重度肾积水是影响 MPCNL 结石清除率的独立危险因素。原因一是本研究病例中、重度肾积水患者 S.T.O.N.E. 评分较无肾积水或轻度肾积水患者高，提示肾积水严重程度与结石复杂程度相关；二是重度肾积水由于集合系统严重扩张，即使高速水流灌注，人工涡流流速亦明显降低，在导致碎石效率降低的同时，碎石块还容易进入其他肾盏内，造成结石残留。对于无临床意义残石，EMMOTT等[12]认为虽然不需要通过 ESWL 干预，但是在较短的随访时间内，结石复发的机会增加，因此术中应尽可能取净所有的结石。本研究术者也是基于这种理念，在手术过程中尽可能清除所有结石，尽管可能需要花费更多时间。这也反映出对于复杂的肾结石，术者熟练的手术技巧及适当延长手术时间有可能在一定程度上弥补结石特征等不利因素带来的影响，但重度肾积水仍然是一个重要危险因素。本研究使用气压弹道碎石设备，对重度肾积水患者清石效果较差，带有负压吸引作用的超声碎石清石系统是否可以减轻重度肾积水的不利影响，还有待进一步验证。

出血是 PCNL 最重要的并发症，通常认为术中出血主要出现在经皮肾通道建立的穿刺和扩张过程损伤较大血管或肾实质撕裂伤。AKMAN 等[13] 报道了 649例 PCNL 术后出血的危险因素，认为多通道、鹿角型结石、糖尿病和手术时间延长与出血密切相关，但肾积水并未作为显著性危险因素。有研究表明，肾皮质厚度与 PCNL失血量成正相关[14-15] 。本研究结果提示，重度肾积水患者失血量明显比轻中度积水患者多，与熊海云等[16] 的研究结果类似，分析原因如下：一是虽然重度肾积水使得建立经皮肾通道相对容易，但由于肾皮质较薄，通道没有厚的皮质收缩起到压迫止血的作用，导致术中和术后出血量增多；二是对于积水程度较重的肾盂、肾盏，在寻找、处理位于肾盏内结石时需要做较大角度镜身摆动，致使盏颈撕裂的可能性增加而导致失血增多；三是对于术后少量出血，通常采取夹闭肾造瘘管的方式止血，但重度肾积水由于集合系统空间大，血肿不容易局限，导致出血较多。另有学者认为，无肾积水或轻度肾积水患者由于肾皮质较厚，血管分布密集，穿刺难度较高，容易误入肾柱损伤血管导致出血[17] 。

本研究认为，通过更加合理的通道设计、精准穿刺，多种定位系统的确认，可以使通道经“无血管区”进入集合系统，且外科医生熟练的手术经验可以尽量避免这种风险。本研究尚存在一定的局限性：第一，本研究属于回顾性研究，资料可能存在一定程度的选择偏倚；第二，本研究为单中心数据，病例有限，其他可能影响因素如结石成分、集合系统解剖等未纳入研究，有待以后行大样本多中心研究对该问题进行更深入的研究。

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