摘要：目的 引入内脏脂肪等相关指标，通过分析可能影响泌尿系感染性结石形成的因素，筛选出泌尿系感染性结石形成的相关因素。构建术前预测感染性结石的模型并验证其预测准确性。方法 回顾性分析 2016年 9月至 2017年 6月在福建医科大学附属第二医院泌尿外科行结石相关治疗，并行结石分析的 169例患者的临床资料。基于腹部 CT图像，应用 Image J软件测量内脏脂肪面积 （visceral fat area，VFA） 等参数。运用 Medcalc软件根据内脏脂肪诊断感染性结石的受试者工作特征 （receiver operating characteristic，ROC） 曲线确定 cut- off值。以是否患有感染性结石为分组变量，比较不同分组间各项临床指标差异。运用SPSS 23.0采用单因素及多因素 logistic回归分析，分析各项指标与感染性结石的关系，确定感染性结石独立危险因素。绘制 ROC曲线比较不同指标及其联合应用对感染性结石的诊断价值。结果 169例中感染性结石组 119例 （70.41%），非感染性结石组 50 例 （29.41%）。根据 ROC 曲线确定 VFA 最佳临界值为 124.16 cm2。单多因素 logistic 回归分析显示，高VFA （OR=0.355， 95% CI 0.157~0.804， P=0.013）、 尿 pH 值 （OR=2.559， 95% CI 1.564~4.187， P<0.001）、年龄 （OR=0.965，95%CI 0.934~0.996，P=0.029） 是感染性结石的独立影响因素。ROC 曲线显示VFA、尿 pH值、年龄、VFA联合尿 pH值、VFA联合年龄、VFA联合年龄及尿 pH值曲线下面积 （area underthe curve，AUC） 分别为 0.631 （P=0.005）、0.680 （P<0.001）、0.629 （P=0.006）、0.711 （P<0.001）、0.655（P<0.001）、0.736 （P<0.001）。VFA 与 VFA 联合年龄及尿 pH 值 ROC 曲线对比显示，ΔAUC=0.108 （P=0.03）。结论 年龄、高 VFA、尿 pH值是感染性结石的独立影响因素。高 VFA值对感染性结石有一定预测价值。VFA联合年龄、尿pH值预测感染性结石价值较高，高于高VFA预测价值。

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有研究表明，导致脓毒症的最常见感染部位是肺部 （64.0%）、腹部 （20.0%）、血液 （15.0%） 以及肾脏和泌尿生殖系统 （14.0%） [1-2]。其中肾脏和泌尿生殖系统结石合并感染是发生脓毒血症的主要因素。结石合并感染常伴有各项炎性相关指标的变化，影像学检查也常可得到一些重要提示，但有些感染性结石术前无临床感染征象。有文献指出，感染性结石相比非感染性结石，无论术前临床指标是否提示感染征象，术后发生尿源性感染的概率均较高[3-4]。既往研究尿源性脓毒症，大多着眼于结石合并感染的群体，而忽略术前无临床感染征象的感染性结石。基于此观点，本研究探讨感染性结石，而非结石合并感染。

既往研究报道，内脏脂肪面积不仅与结石的发生和成分有关，也在炎性反应与感染发生发展的过程中起着重要的作用[5-8]。内脏脂肪相较于皮下脂肪具有更高的促炎特性[9-10]，这种炎性反应是由扩张的脂肪组织分泌的促炎分子造成的。OKAMURA 等[9]报道，微创食管切除术前的 C反应蛋白 （C- reactiveprotein，CRP） 水平与内脏脂肪面积 （visceral fatarea，VFA） 呈正相关，而 CRP 水平被认为是一项与感染相关性较高的指标，提示内脏脂肪与感染之间存在一定关系。本研究引入内脏脂肪等相关指标，筛选出泌尿系感染性结石形成的影响因素。构建术前预测感染性结石的模型并验证其预测准确性。以期提高对术后尿源性感染的警惕，尤其是术前无临床感染征象，而术后发生感染风险较高的感染性结石。

3 讨论

脓毒症的发生可来源于局部感染、肺部感染、泌尿系感染等，其中泌尿系感染比例较高。感染性结石的形成与感染密不可分，细菌脲酶分解尿素，促进氨和二氧化碳的形成，导致尿液碱化和磷酸盐的形成。感染性结石虽然术前不表现为临床感染征象，但术中随着结石破碎，感染性成分释放及黏膜损伤、注水压力升高等情况下，毒素入血机会增加，发生感染风险显著上升，发生脓毒血症风险也更高，若依赖于术前无合并感染的最初症状，术后发生感染时，可能因处理不及时导致不良临床预后结果。

既往研究感染性结石文献中，将结石合并感染与感染性结石等同是值得商榷的。结石合并感染时结石可以是任何结石成分，但白细胞、中性粒细胞、降钙素原等炎性指标升高，甚或伴随脓毒血症等。有别于结石合并感染，本研究感染性结石是基于结石分析结果，一是根据欧洲泌尿外科结石指南；二是认为只要结石成分中含有感染性结石，即存在细菌及毒素入血可能。

本研究结果中，内脏脂肪面积对感染性结石形成有一定预测价值 （AUC=0.631，P=0.005）。高VFA者中，感染性结石比例低于低 VFA组，差异有统计学意义 （60.6%vs.80.3%，P=0.001）。原因可能有以下几点：①肥胖患者，尤其是腹型肥胖患者大多伴有胰岛素抵抗。胰岛素抵抗影响肾脏浓缩及稀释功能，导致尿液 pH 值降低[11]。胰岛素抵抗引起代偿性高胰岛素血症，高胰岛素与肾铵生成缺陷有关，肾铵合成及分泌减少，影响氢离子缓冲，进一步导致尿液 pH值降低[12]。胰岛素抵抗导致 Na+/H+交换体 3 活化，进一步增加了尿液中释放的氢离子水平[13]。而感染性结石在碱性环境中易于形成结晶并析出。②VFA与肾功能下降相关。随着 VFA增高，肾小球滤过率呈下降趋势。其机制考虑可能通过糖代谢异常、炎性细胞因子等单独或相互作用导致肾功能下降[14]。肾功能不全往往伴随代谢性酸中毒，导致尿液 pH 值下降[15]。③内脏脂肪相比其他部位脂肪，具有更高的代谢活性及抗炎特性，可能也对感染性结石形成有一定影响，但目前此类研究尚有待更多证据支持。

进一步绘制 ROC曲线比较各项不同指标及其联合应用对感染性结石预测价值，发现VFA联合年龄、尿 pH 值预测感染性结石价值较高 （AUC=0.736，P<0.001），高于高 VFA预测价值，差异有统计学意义 （ΔAUC=0.108，P=0.03）。

本研究中，引入内脏脂肪面积，并以此为基础评估肥胖与结石之间的关系，在既往研究中，也是支持的[5,16]。既往文献报道了评估内脏脂肪的多种方式，诸如 MRI、生物电阻抗法、超声等[17]。这些方法有其固有优点，但也具有无法避免的缺陷，故目前仍以基于腹部 CT平扫图像的各种评估方法为最常用测量方式[18]。有研究表明，从肚脐水平 （约 L4和 L5水平） 的单次扫描获得的 VFA 与总内脏脂肪体积高度相关[18]。因此，基于腹部 CT 扫描截取脐水平面的VFA为评估内脏肥胖的一种简便方式。

本研究中，应用 Image J 软件测量脐部横截面VFA 评估患者腹部肥胖情况。有研究指出，采用Image J软件可以准确地测量腹部和腹内VFA，与专业影像工作站所测量的结果有良好的一致性，且结果稳定性高[19]。为避免肠管内容物影响测量结果，本研究所纳入病例肠管内容物占 VFA<5%。

本研究是一项探索性研究，试图解决术前无感染表现，术后发生感染性休克的感染性结石的临床预测问题。本研究结果提示，内脏脂肪对感染性结石预测价值并不高，主要有以下几种原因：本研究属于回顾性研究；样本量不够大；解剖部位差异；指标单一；感染性结石成分占比高。在今后的研究中，将完善患者的术前降钙素、CRP 等对感染更加敏感的指标，同时通过测量肾周脂肪面积和/或体积等指标，期待能够得出一个能更加精准预测感染性结石发生的模型，为临床实践提供更加准确的参考。

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