摘要：目的 探讨腹腔镜肾上腺切除术治疗非小细胞肺癌合并孤立性肾上腺转移的可行性，并评价其治疗效果和预后情况。方法 回顾性分析 2010年 1月至 2020年 12月中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科收治的 28例接受腹腔镜肾上腺切除术的非小细胞肺癌孤立性肾上腺转移患者的临床基本资料、手术资料和术后病理以及预后相关指标的资料。结果 28例患者均顺利完成腹腔镜肾上腺切除术，无中转开腹手术。肺癌术后出现同侧肾上腺转移患者 14例，对侧肾上腺转移患者 14例。明确肺癌诊断并且同时发现孤立性肾上腺转移患者 7例，异时性肾上腺转移 （metachronous adrenal metastasis，MAM） 患者21例。肾上腺转移瘤的最大径平均为 （2.90±1.14） cm，平均手术时间为 （68.71±13.24） min，术中出血均为微量，无术中输血，术后切缘均为阴性，术后病理证实均为肺来源的肾上腺转移瘤。术后无局部复发，系统性复发脑转移2例、腹膜后转移1例、骨转移1例。胸腔镜肺叶切除术后到发现肾上腺转移的中位时间为 10.5（0~96） 个月。中位随访时间为 23.0（4~98） 个月。生存分析结果表明，MAM 的患者生存时间明显大于同时性肾上腺转移 （synchronous adrenal metastasis，SAM） 转移患者，差异有统计学意义 （P=0.023）；肺癌原发灶合并淋巴结转移阳性的肾上腺转移患者生存时间明显短于无淋巴结转移的肾上腺转移患者，差异有统计学意义 （P=0.002）；而同侧与对侧肾上腺转移的患者术后生存时间差异无统计学意义 （P=0.739）。结论 腹腔镜肾上腺切除术在治疗非小细胞肺癌孤立性肾上腺转移是安全、可行的，而且非小细胞肺癌无淋巴结转移的孤立性肾上腺转移患者可以获得长期生存获益，MAM 的患者预后好于 SAM 的患者。

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肾上腺是非小细胞肺癌 （non- small cell lungcancer，NSCLC） 常见转移部位之一，肾上腺转移常同时伴有其他脏器转移，治疗多以化疗、放疗等非保守治疗为主，并且预后很差。而 NSCLC并发孤立性肾上腺转移发生率很低，文献报道为 1%~6%[1]，对该类患者是采取保守治疗还是以外科手术为主的治疗至今尚无明确的结论。本研究回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科收治的 28例腹腔镜肾上腺切除术的 NSCLC孤立性肾上腺转移患者的临床资料及预后相关指标的资料，评价其治疗的可行性、疗效和预后情况。

1 资料与方法
    1.1 临床资料
    1.2 手术方法与随访
    1.3 统计学分析 

2 结果

3 讨论

根据 2020年全球癌症统计数据显示，肺癌的发病率和病死率均位居全球首位[3]。根据 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析，发病率和病死率位于首位的也是肺癌[4]。肾上腺是肺癌最常见的转移部位之一，文献报道其转移率为 1.38%~35.00%[5]，国外有报告尸检肾上腺转移发生率为 25%~45%[6]。

肾上腺转移瘤常在原发肿瘤诊治过程中或治疗后随访时检查发现，多无明显的临床症状，主要原因是肺为非内分泌器官，没有分泌激素作用于全身，不会对全身产生影响[7-8]。肾上腺转移的途径可分为淋巴转移和血行转移，对侧肾上腺转移主要见于血行转移[9]。NSCLC 孤立性肾上腺转移诊断方法有 B超、CT、MRI、PET-CT、穿刺活检等。B超常作为初筛检查，对于小的肾上腺转移瘤很难诊断出其病变性质；CT 是目前诊断 NSCLC 孤立性肾上腺转移最常用的一种方法；MRI对肾上腺肿瘤的定位和确定其侵犯范围有优越性；PET-CT 由于费用比较昂贵，不作为首选的诊断；穿刺活检是诊断 NSCLC孤立性肾上腺转移最为准确的方法。但是由于是有创检查，所以在临床上的应用比较局限[10]。

对 NSCLC孤立性肾上腺转移的治疗，目前治疗的方式有手术、化疗、射频消融、放疗、靶向治疗等。手术不仅可以切除转移病灶，而且可以明确病理 性 质 。 RZA 等[11]对NSCLC孤立性肾上腺转移37例患者进行疗效比较，其中 20例行肾上腺转移癌手术切除，17例由于怀疑有 N2期疾病、合并症或患者选择，未接受肾上腺切除术。结果显示手术组 5年生存率是 34%，非手术治疗组 5年生存率为 0。除此之外，无纵隔淋巴结疾病患者的5年生存率为52%，而有纵隔淋巴结疾病患者的5年生存率为0（P=0.008）。GAO 等[12]系统性评价了 98例 NSCLC 孤立性肾上腺转移的外科手术治疗的疗效，研究发现患者术后 1、2和5年生存率分别为66.5%、40.5%和28.2%，MAM患者比 SAM 患者有更好的预后 （P<0.05）。淋巴结转移阴性的患者的预后比淋巴结转移阳性的患者的 预后好 （P<0.05）。转移至原发肿瘤的相对位置（IAM 或 CAM） 对预后没有显著影响，这与本研究的结果是一致的。从这些研究中可以发现，与非手术治疗相比，肺癌单发肾上腺转移的手术治疗可使患者的生存期受益。结合文献总结出 NSCLC孤立性肾上腺转移的手术适应证，即 NSCLC 得到完全控制，肾上腺转移为 NSCLC孤立的转移部位、无纵隔淋巴结转移 （N2） 以及患者一般状况较好能耐受手术等[13-15]。对于肾上腺转移瘤体积较大时宜作经腹部切口为好，避免重要脏器的损伤。若肾上腺转移瘤侵犯肾脏，而对侧肾功能好，应同时切除肾脏；对于双侧肾上腺转移瘤可考虑一侧全切，另一侧肾上腺部分切除，或双侧全切，术后行激素替代治疗[16]。文献报道 NSCLC 孤立性肾上腺转移手术切除术后中 位生存时间是 7~48 个月，5 年生存率达 25% ~40%[17-18]。所以，手术是治疗肺癌肾上腺转移首选的治疗方式。

传统的外束放射治疗因治疗反应的短暂性和不完全性，所以对于 NSCLC孤立性肾上腺转移的治疗效果不理想。立体定向体放射治疗方法为肺癌孤立性肾上腺转移提供了一种非侵袭性治疗选择，并且总体缓解率为 67%，1年和 2年总生存率分别为 52%和 13%[19]，但需要大样本以及与外科治疗的预后进行比较和验证。MEN 等[20]报道了 31例 CT 引导下经皮微波消融治疗肺癌孤立性肾上腺转移的短期疗效和安全性。结果发现有效率为90.3%（28/31），31例中有 7例 （22.6%） 发现局部肿瘤进展，中位生存时间为 12个月，1 年总生存率为 44.3%，虽然 CT 引导下经皮微波消融治疗肺癌孤立性肾上腺转移是安全有效的，但是也面临着局部肿瘤进展的风险，所以需要大样本试验进一步进行验证和评估。大多数病例推荐铂类化疗作为晚期 NSCLC的一线治疗，但化疗对能否改善 NSCLC 孤立性肾上腺转移的预后仍无明确定论。王宏羽等[21]对 61 例 NSCLC 肾上腺转移瘤患者行全身化疗，结果发现有效率仅为43%。NSCLC和孤立性肾上腺转移患者的治疗选择正在发展，靶向治疗 （酪氨酸激酶抑制剂） 以及免疫治疗（PD-1，PDL-1抑制剂） 已成为转移性 NSCLC 的治疗方法，并取得了初步的效果[22]，但还需要进一步大规模研究来比较选择这些治疗方案和手术治疗方案的患者预后。

综上所述，腹腔镜肾上腺切除术在治疗 NSCLC孤立肾上腺转移是安全、可行的，而且 NSCLC无淋巴结转移的孤立肾上腺转移的患者可以获得生存获益，MAM 的患者预后好于 SAM 的患者。但本研究因病例数量少，缺乏相关对照，研究结果更需要大样本、多中心随机对照的研究来进一步证实。

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