摘要：目的 研究超声引导下微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石合并重度肾积水的临床疗效以及并发症发生情况。方法 回顾性分析选取茂名市中医院2019年4月至2021年4月共60例上尿路结石合并重度肾积水患者，依据不同的治疗方法将其分为观察组和对照组 2组，每组 30例。对观察组患者采用超声引导下的微创经皮肾镜进行治疗，对照组患者采用输尿管软镜钬激光碎石术。研究对比两组患者治疗后的结石清除率、肾功能恢复情况以及并发症等情况。结果 观察组患者手术时间短于对照组患者，观察组患者的住院时间明显比对照组的时间长 （P<0.05），而两组患者术中出血量、血肌酐、术后血肌酐、术后尿量、外周血白细胞、血红蛋白含量等值的变化以及结石清除率、并发症发生情况差异均无统计学意义。结论 经超声引导下微创经皮肾镜碎石取石术对于上尿路结石合并有重度肾积水的患者进行治疗，患者的症状改善明显，恢复较快，可作为上尿路结石合并有重度肾积水患者的首选治疗措施。

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上尿路结石作为泌尿外科最为常见的疾病之一，随着人们生活方式、饮食结构的改变，其发病率多年居高不下。在我国南方地区，如湖南、珠江三角洲等地区，上尿路结石的发病率可达 10%以上[1]。上尿路结石的主要临床表现为阵发性血尿以及疼痛，但部分患者可无明显临床症状，起病隐匿。症状隐匿的患者在发现尿路结石时通常已是晚期，尿路常有严重梗阻且结石局部可形成输尿管炎性息肉，并伴有一定程度的肾积水以及肾功能减退，严重影响患者的工作、生活质量，甚至危及生命。因此，隐匿型尿路结石患者相较症状明显的患者疾病情况更危险，往往需要更加积极有效的治疗。尿路结石的治疗方法较多，包括体外冲击波碎石术、输尿管软镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术以及腹腔镜下输尿管取石等外科治疗手段，其中，对于伴有肾积水以及肾功能减退的复杂尿路结石患者，经皮肾镜碎石取石术是重要的治疗方法之一[2]。但是目前临床上对于伴有重度肾积水的上尿路结石患者能否使用经皮肾镜碎石取石术治疗以及对其手术的效果均有一定争论。部分研究认为重度肾积水不仅会影响到经皮肾镜碎石取石术的结石清除率，还会增加手术并发症的发生概率，因此对于伴有重度肾积水的上尿路结石患者而言，采取腹腔镜下输尿管取石术更加安全有效[3]。本研究选取 60例合并重度肾积水的上尿路结石患者为研究对象，探讨超声引导下微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石合并重度肾积水的临床效果分析。现报告如下。

1 资料与方法
    1.1 一般资料
    1.2 手术方法
        1.2.1 输尿管软镜钬激光碎石术
        1.2.2 微创经皮肾镜取石术
    1.3 观察项目
    1.4 统计学处理
2 结果
    2.1 两组患者手术情况及结石清除率对比
    2.2 两组患者实验室指标对比
    2.3 两组患者术后并发症发生情况

3 讨论

尿路结石是泌尿外科最为常见的疾病，主要病理表现为泌尿道的病理性矿化，其多见于 20~50岁的青壮年，严重危害患者正常的肾脏解剖结构以及生理功能[4]。上尿路结石的典型临床表现为腰部疼痛、血尿，伴有恶心、呕吐等症状，但在临床实际工作中，部分患者亦无明显症状。对于无症状的尿路结石患者就诊时往往已发展为晚期，长期的慢性尿路梗阻导致患侧肾脏严重积水，肾实质由于不同程度的受压缺氧而萎缩变薄，肾功能受到严重影响。此种情况在临床上并不少见，患者明确诊断时往往肾功能已经受到影响，肾脏解剖结构改变，且通常伴有其他合并症、并发症，临床治疗难度较大。在临床工作中，合并重度肾积水的上尿路结石患者一经诊断，应当立即治疗，治疗措施包括最大限度的去除结石，解除尿路梗阻，保护患者肾功能，控制尿路感染以及其他并发症。其中最关键的治疗是去除结石，解除尿路梗阻，防止加重肾损害[5]。

目前临床中去除上尿路结石的方法较多[6]。其中药物治疗以及溶石治疗仅适用于结石直径较小、症状轻微的患者；体外冲击波碎石术不适用于合并重度肾积水的患者，因此类结石直径较大 （>2 cm），停留时间较长，周围往往有息肉形成或与组织粘连，且患者肾脏排泄功能一般较差，即使碎石成功也难以完全排出；输尿管镜碎石取石术多用于中、下尿路结石，对于上尿路结石的治疗则较为困难，且结石常常合并有息肉组织包裹，输尿管炎性狭窄或扭曲成角，这些情况进一步加大了治疗难度；腹腔镜技术在泌尿外科的应用虽然发展迅猛，但有研究表明其结石清除率往往低于输尿管镜以及肾镜，且腹腔镜手术过程复杂、治疗难度大、术后并发症较多，因此其在尿路结石中的应用价值不大。

经皮肾镜碎石取石术较上述治疗方式，对此类复杂性结石的治疗具有更多的优势，如手术过程微创、并发症发生率低、手术视野清晰、结石清除率较高等，因此成为很多患者以及临床医生治疗上尿路结石的首选方法，在临床中应用十分广泛。值得注意的是，针对复杂性结石实施经皮肾镜碎石取石术治疗还存在较大差异，主要是术后患者可能会出现多种并发症。近年来数份报告[7-8]指出经皮肾镜碎石取石术在临床应用中出现的严重并发症及其后果，包括出血、肾周血肿、感染、肾功能障碍等，且部分研究认为其并发症的发生与患者肾脏积水程度有一定的关系。因此，对于上尿路结石合并重度肾积水患者是否能使用经皮肾镜碎石取石术治疗目前临床上存在一定的争议。有关研究认为，经皮肾镜碎石取石术过程中，由于液压灌注以及手术穿刺操作有撕裂肾皮质或者损伤血管而导致大出血和肾周血肿等并发症的可能性，而这些并发症产生的主要原因是严重积水的肾脏血管迂曲扩张明显，手术中易导致损伤出血，而肾皮质菲薄使得肾脏对于液压灌注压力的承受能力变弱，增加了由于手术过程中压力过大而导致肾皮质撕裂的概率，因此认为重度肾积水合并上尿路结石患者应用经皮肾镜治疗可能使出血量增加，肾皮质损伤不适用于该种治疗手段[9]。另有研究认为[10]，重度肾积水患者肾脏皮质较薄，肾盏扩大，手术过程中穿刺、置管相对简单，相较于轻度肾积水或者肾脏正常的患者而言，肾皮质因穿刺损伤的机会较小，且术中明显的肾脏积水使得手术操作视野更加宽大，操作简单迅速，周围组织损伤减少，因此手术出血应当较少。总之，重度肾积水是否会增加经皮肾镜碎石取石术的出血、肾周血肿发生的可能性有一定的异议。

对患者采用经尿道输尿管镜进行碎石具有创伤较小、术后恢复速度快、住院时间短、术后并发症的发生率较低、患者容易产生耐受等优点。使用该手术治疗重度输尿管下段结石的疗效比较确切，且安全可靠[11]。但是对于病变比较复杂的输尿管上段结石，特别是距离肾盂比较近的结石，使用该手术对患者进行治疗的碎石率会比较低。所以，目前在临床上使用比较普遍的是微创经皮肾镜取石术对患者进行治疗，能够提高碎石率以及结石的清除率。

综上所述，超声引导下微创经皮肾镜碎石取石术对于上尿路结石合并重度肾积水患者的治疗而言，操作简单，结石清除率高，患者症状改善明显，恢复较快，且重度肾积水并不会增加出血、感染、肾皮质损伤等风险发生的概率，安全可行，因此可作为上尿路结石合并重度肾积水患者的首选治疗措施。

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