摘要：目的 总结肾移植术后血管并发症的诊治经验。方法 选取 2012年 1月至 2021年 3月昆明市第一人民医院泌尿外科肾移植术患者 610例，其中 24例发生血管相关并发症，发生率为 4.3%，回顾性分析此 24例患者的临床资料及诊治经过。结果 24例患者中，移植肾动脉吻合口出血5例，其中3例移植肾动脉吻合口出血患者及时行手术探查止血，1例切除移植肾，1例死亡；移植肾内动脉痉挛 5例，均于术中开放血流后即行抗痉挛治疗后，移植肾由暗红、质软转为红润饱满；移植肾动脉狭窄 13例，均行介入球囊扩张成形术，其中 3例行支架植入术，均恢复良好，1 例移植肾动脉血栓患者行介入治疗，取栓成功；移植肾静脉血栓患者 1 例，行移植肾切除。结论 肾移植术后发生血管并发症进展迅速，如不及时处理后果严重，而诊断准确，及时处理，则可取得比较满意的治疗效果。

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肾移植术后常见血管相关并发症包括移植肾动脉狭窄 （transplant renal artery stenosis，TRAS）、肾动脉出血、肾动脉痉挛、肾动脉血栓或栓塞、肾动脉假性动脉瘤、肾静脉血栓及肾破裂等类型[1]。肾移植血管并发症虽然发生率较低，仅 0.8%~6.0%[2]，但一旦发生，多病情进展迅速，并且后果严重，往往对移植肾功能造成影响，甚至会导致移植肾丢失，危及生命，因此需早期准确诊断，及时处理，才能取得较好的治疗效果。本研究回顾性分析了24 例肾移植术后发生血管并发症的患者，对其临床资料及治疗经过进行总结，现报道如下。

1 资料与方法
    1.1 临床资料
    1.2 临床表现及治疗方法
        1.2.1 移植肾动脉吻合口出血
        1.2.2 移植肾内动脉痉挛
        1.2.3 TRAS
        1.2.4 移植肾动脉血栓形成
        1.2.5 移植肾静脉血栓形成
2 结果
    2.1 移植肾动脉吻合口出血
    2.2 移植肾内动脉痉挛
    2.3 TRAS
    2.4 移植肾动脉血栓形成
    2.5 移植肾静脉血栓形成

3 讨论

目前，肾移植术为大器官移植中最成熟的手术，难度不大且手术成功率极高[3]，但术后并发症仍无法完全避免，其中血管并发症的发生率已逐年降低，由早期的 30%，降至目前的 0.8%~6.0%[2]。而本研究发生率为 4.3%，与之较为接近。其病因较为复杂，主要与供肾切取和灌注过程中血管损伤、缝合时血管过度牵拉、感染、机体高凝状态及排斥反应有关[4]。随着肾移植技术水平的不断进步，以及机器人辅助在肾移植手术中的应用，肾移植血管并发症的发生率有望进一步降低。

移植肾动脉出血多见于术后早期，为较严重的并发症。其病因主要与动脉吻合口缝合不够严密或术后血压波动大、腹压突然升高及感染有关[5]。一旦确诊，应立即急诊手术探查。除非移植肾功能丧失行移植肾切除外，一般仅缝扎修补出血处。但如为血管壁感染所致血管破裂出血，则应彻底剪除感染的血管壁至正常时再行修补，否则，易致感染复发，从而血管再次破裂出血；如剪除后血管缺损大，则可应用髂内动脉、大隐静脉、人工血管等修补[6]。如感染为真菌，如曲霉菌、毛霉菌等，一般均感染较重，则需切除移植肾，因单纯修补往往易致血管再次破裂出血，危及生命[7]。

移植肾内动脉痉挛时移植肾呈缺血样表现，其病因主要与免疫因素及非免疫因素有关，免疫因素主要是超急性排斥反应，往往不可逆转；非免疫因素主要包括：开放时低血压、移植肾血管扭曲以及肾内、外动脉痉挛等，如及时处理，多能逆转。本组 5例均较好地逆转，因此，血流开放后，如出现移植肾缺血样表现时，在排除超急性排斥反应及肾外的血管因素后，均应积极抗痉挛治疗[8]。

TRAS 是肾移植术后最为常见的血管并发症[9]，国外报道其发生率在 1%~23%[10]，随着移植技术的进步，其发生率有所降低，近年国内报道其发生率在0.5%~9.0%[11]，而本中心发生率则为2.1%（13/610）。其在病程中任何时段均可发病，但最常发生于术后3 个月至 2年[12]。TRAS 与术后顽固性高血压及移植肾功能受损甚至功能丧失有关，其病因复杂[13]，主要与供受者动脉条件差异、缝合技术、移植肾功能延迟恢复、肾移植术巨细胞病毒感染、排斥反应、动脉粥样硬化、血管内膜损伤和血管扭曲有关[14,15]。彩色多普勒超声是首选的筛查方式，可提高 TRAS 的早期检出率[16]；DSA 则是诊断 TRAS 的金标准[17]。诊断的同时可以进行经皮血管腔内血管成形术或联合支架植入进行治疗，其中单纯球囊扩张术成功率高，可达 70% ~90%，但术后再发狭窄发生率在 10% ~33%[18]，本研究的再发狭窄发生率为 30.8% （4/13）。因此，经皮血管腔内血管成形术联合支架植入术是TRAS 的首选治疗方法，其再发狭窄发生率可在10%以下，长期疗效也更稳定[19]。本中心 13例患者行经皮血管腔内血管成形术或联合支架植入术均取得了较好的效果，其中经皮血管腔内血管成形术联合支架植入术的 3例患者效果更佳，均未发生再狭窄。

移植肾动静脉血栓较少见，其中肾动脉血栓多发生于术后早期，发生率约为 1%~2%[20]，主要见于取肾或灌注、手术操作致血管内膜损伤；术中血管扭曲或动脉粥样硬化、低血压、高凝血液及排斥反应等[21]。肾静脉血栓多发于术后第 1周，在血管并发症中最为常见，其发生率为 0.1%~8.2%[22]。其主要病因包括手术操作致血管内膜损伤、高凝血液、血管扭曲以及血肿或淋巴囊肿致血管压迫等[23]。移植肾动静脉血栓形成后，应立即急诊行开放手术取栓，但有移植肾丢失的风险。因此，对动脉内血栓，目前主张以介入下动脉内取栓、溶栓治疗为主；静脉血栓则多应用介入下取栓、静脉置管溶栓或全身性溶栓治疗，并配合抗凝药物治疗。本组 1例动脉血栓患者，行介入取栓+球囊扩张+支架植入取得了满意效果，另 1例静脉血栓患者，行开放取栓时发现合并感染，行移植肾切除术。

综上所述，肾移植术后血管并发症发生率不高，但病情进展迅速且后果严重，常致移植肾功能受损或移植肾丢失，甚至危及生命。因此，需密切观察、积极预防，以期早期诊断，果断处理，获得良好的治疗效果，从而减少移植肾的丢失，进一步提高移植肾存活率。

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