摘要：目的 探讨改善肾移植围术期状况的管理模式，尤其是术前管理在肾移植中的意义。方法 选取2017年 8月至 2020年 12月于昆明市第一人民医院行肾移植手术患者 127例，按照是否参与肾移植术前管理分为两组：观察组和对照组，观察组采用肾移植术前管理模式干预；对照组无特殊干预，遵循目前经验模式。通过临床资料分析，探讨肾移植术前管理在肾移植中发挥的作用。结果 按照两组各自的管理模式，观察组术前尿素氮 （blood urea nitrogen，BUN）、B型利钠肽 （B- typenatriuretic peptide，BNP） 明显低于对照组，差异有统计学意义 （P<0.05）；两组间的血浆白蛋白 （plasma albumin, Alb） 水平差异有统计学意义 （P<0.05）；观察组术后移植肾功能延迟恢复 （delayed graft function，DGF） 发生率和围术期感染率明显低于对照组，在术后 7 d内血清肌酐 （serum creatinine，SCr） 水平、移植术后肾功能恢复所需时间明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的住院时长及总体医疗费用明显低于对照组，差异有统计学意义 （P<0.05）。结论 术前管理模式下的肾移植术后 DGF发生率下降，围术期感染率降低，住院时间缩短，总费用降低，对改善肾移植的预后、节约医疗成本意义重大。

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目前，肾移植作为终末期肾病患者的首选治疗方案，已让全球百余万例尿毒症患者获得第二次生命。随着外科技术的长足发展和免疫抑制药物的不断问世，肾移植进入了全新的时代，但器官短缺将会成为今后移植领域的最大挑战[1]。在漫长的等待过程中，尿毒症患者不得不依赖透析维持生命。然而，移植最佳时机是在移植受者肾小球滤过率 （glomerular filtration rate，GFR） ≤20 ml/min、没有或仅有轻微尿毒症表现及在慢性透析开始之前，这样可以避免透析带来的并发症，维持较好的器官功能状态。为了达到上述目的，需要对移植受者采取细致的术前管理，使患者拥有良好的术前状态，改善患者及移植物的结局。肾移植围术期是多种并发症高发时期，而良好的术前状态对患者安全度过围术期至关重要。因此，规范肾移植受者术前管理，促进其早日康复，对改善肾移植早期效果具有重要的意义[2-4]。本研究将从内科角度出发，分析肾移植术前管理对围术期并发症的影响，重点探讨术前管理在肾移植中的意义及价值。

1 资料与方法
    1.1 一般资料
    1.2 肾移植术前管理模式
        1.2.1 观察组管理模式
            1.2.2 对照组管理模式
    1.3 观察指标
        1.3.1 移植前观察指标
        1.3.2 移植后观察指标
    1.4 统计学方法
2 结果
    2.1 患者的基本资料
    2.2 肾移植术前管理情况
    2.3 围术期并发症情况
    2.4 住院时长及总体医疗费用

3 讨论

目前，我国年肾移植数量已经仅次于美国，成为世界第二移植大国[5]。系统规范的肾移植术前管理，可以避免透析带来的并发症，使受者维持较好的器官功能状态、安全度过围术期，改善患者及移植物的结局。肾移植等待者的初次评估可发生于移植前的几天到几年不等[6]。移植时间的不确定性，增加了待肾者管理的难度。肾移植的术前管理需要多学科的合作，但由于国内医疗资源较为紧缺，无法充分配备术前管理团队服务于肾移植患者的全病程周期[7-12]。

大多数终末期肾病患者在等待移植过程是由肾病学专家负责治疗，尤其与血透室医护人员的接触机会最多。本中心利用这一优势，探索肾移植受者的术前管理模式：①给予术前充分透析治疗；②评估患者术前潜在风险，纠正并发症；③评估患者的学习意愿及能力；④评估心理；⑤评估经济能力。通过肾移植前对终末期肾病患者进行细致有效的管理，从内科角度来分析待肾者的功能状态评估与管理对围术期并发症的影响。

本研究发现，观察组在术前 Alb、SCr、BNP水平方面均优于对照组；术后 DGF发生率、感染率低于对照组。说明术前管理通过对患者进行充分评估、宣教、积极纠正各类尿毒症并发症，使患者拥有良好的术前状态进而减少了围术期 DGF及感染的发生。随着外科技术的长足发展、免疫抑制药物的不断问世以及边缘供肾比例的逐渐上升[13,14]，移植肾功能延迟恢复和术后感染逐渐成为肾移植围术期的主要并发症。DGF 是尸体肾移植常见的并发症，是移植术后患者发生致死性并发症最常见的起始因素，对人肾存活均有较大影响[15]。有报道，DGF可以使移植肾 1年的肾存活率降低 10%~15%[16]。美国器官共享联合网络的一组研究资料显示，没有发生DGF 的肾移植患者，术后 6 个月内急性排斥反应发生率为 25%，而发生 DGF 的肾移植患者为 40%，且发生 DGF的肾移植患者术后 6个月内的病死率增加，移植肾的半数存活期由 11.5年降到 7.2年[17]。DGF的发生是多因素共同作用的结果，常见原因为供肾质量和受者的功能状态差、缺血再灌注损伤、排斥反应、药物毒性、手术并发症、感染等。因此，不得不重视待肾者的功能状态评估与管理[18]。如果在待肾期间没有精细的管理，患者有可能因为透析相关并发症控制不达标而错失移植机会，或者增加移植术后 DGF发生率，导致预后受到影响。

肾移植围术期费用个体差异较大，与术后恢复情况、并发症发生、住院时长等因素有很大关系。DGF 可延长受者的住院天数，感染会增加患者的救治费用。本研究发现，观察组患者术后住院时长、总体医疗费用均低于对照组，说明观察组术后并发症少、肾功能恢复较快。有研究显示，降低肾移植围术期费用行之有效的措施为重视 DGF的预防，注意可能存在的危险因素，减少 DGF 的发生[19]。本研究再次提示，通过细致的术前有效管理可以有效减少 DGF发生、缩短住院时间、节约医疗费用。

完善的移植前准备和细致的移植后管理有助于提高肾移植的成功率。昆明市第一人民医院术前管理模式下的肾移植术后 DGF发生率下降，住院时间缩短，围术期感染率下降，总费用降低，对改善肾移植的预后、节约医疗成本意义较大。

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