摘要：目的 探讨置换输尿管单J管在部分无管化经皮肾镜碎石取石术后出血患者中的应用效果. 方法 回顾性分析2014年1月1日至2021年6月1日沈阳市红十字会医院泌尿外科2 022例行部分无管化经皮肾镜碎石取石术患者的临床资料,其中术后出血的患者90例,保守治疗无效的患者36例,根据术后出血的止血方法随机分为两组.观察组18例,行经尿道输尿管单J管置换术;对照组18例,行经尿道输尿管输尿管支架管(double J tube,D-J tube)置换术,比较两组患者治疗前后有效率、血细胞比容和血红蛋白等指标. 结果 观察组有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);两组患者治疗后血红蛋白水平、血细胞比容高于治疗前,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05). 结论 置换输尿管单J管是一种切实可行的控制经皮肾镜碎石取石术后出血的方法,较置换输尿管D-J管更有效,在行介入动脉栓塞之前可尝试用此方法进行止血.

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结石是泌尿外科常见疾病，重者易导致泌尿系 梗阻而损害肾功能，影响患者生活质量。对于结石量较多的肾结石和输尿管上段结石，首选经皮肾镜作为治疗方案[1]。经皮肾镜碎石取石术具有创伤小、结石清除率高、恢复快等优点，但同样也存在着并发症，其中出血是最常见的并发症，在围手术期各个环节均可能出现，包括建立通道、碎石取石、检查肾盏以及术后恢复期间，治疗术后出血是泌尿外科医师面临的难题[2]。经皮肾镜术后患者出血被视为正常的恢复过程，出血不严重时，保守治疗可治愈，包括应用止血药物、输注新鲜冰冻血浆等。但当出血较多时，往往需要积极处置[3-4]。随着技术的成熟，多数术后出血且保守治疗无效的患者通过介入栓塞均可止血，极少数患者需切肾治疗[5]。沈阳市红十字会医院泌尿外科通过置换输尿管支架管的方法成功控制了多例经皮肾镜碎石取石术后出血的患者，现分析其临床效果报告如下。

1 资料与方法 
    1.1 一般资料 
    1.2 纳入与排除标准 
    1.3 治疗方法 
    1.4 观察指标 
    1.5 统计学处理 
2 结果 
    2.1 两组患者治疗有效率比较 
    2.2 两组患者血红蛋白、血细胞比容比较

3 讨论

经皮肾镜技术最早均常规留置肾造瘘管和 D-J管，肾造瘘管既能保持引流通畅又能压迫肾脏穿刺通道，可预防出血，但可能给患者带来术后通道感染、出血、疼痛不适和尿外渗等并发症[6]。目前，无管化逐渐普及，分为完全无管化，即经皮肾镜术后不留置任何引流管，包括肾造瘘管、D- J管、导尿管，以及部分无管化，即术后仅仅留置 D- J管和导尿管，但该技术同样存在出血的风险[7]。经皮肾镜术后出血的主要原因：①多次穿刺或肾造瘘通道反复扩张造成肾内动静脉瘘或假性动脉瘤，多为手术后第 2天或第 3天后才开始出现迟发性出血，经积极处理后可以完全止血，但 1~2 d又复发；②术中损伤肾盂黏膜；③严重的泌尿系感染；④患者伴发血管疾病、糖尿病、凝血功能障碍没有得到有效地控制；⑤粗大血管创口出血，多为持续性、高浓度、鲜红色引流液，可伴有肾区疼痛或血块堵塞[8-9]。本研究认为，部分无管化经皮肾镜术后不留置肾造瘘管，首先排除造瘘管导致的黏膜出血，且术中操作也不会导致肾盂黏膜出血，因此原因②的可能性不大。本研究分析出血的直接原因为术后肾通道创面压力过高，使创面肾实质无法完全贴合，从而无法达到止血效果。①中提到的假性动脉瘤，是指医源性损伤后导致肾动脉管壁完整性受损，导致动脉瘤形成。由于假性动脉瘤壁由纤维和炎性组织构成，极易破裂。而动静脉瘘指的是因医源性损伤导致肾动脉瘤破入静脉，其病理生理是动脉血流直接进入静脉返回心脏而没有经过肾实质[10-12]。本研究认为二者的本质都是肾盂内压力过高导致因穿刺而破损的肾实质未能完全贴合，如果引流通畅，则肾动脉瘘和假性动脉瘤则可在肾实质的压迫下自行愈合[13]。依据此原理，本研究分析，所有的经皮肾镜患者术后都存在不同程度的假性动脉瘤或动静脉瘘，但因为肾盂内引流通畅，损伤的肾实质可完全贴合，术后无明显出血现象，故未进一步明确诊断。诊断动静脉瘘和假性动脉瘤的方法包括血管多普勒超声、动脉造影或 CT 血管造影 （CT angiography，CTA）。彩色多普勒超声可发现动静脉瘘所引起的血流动力学改变[14]。诊断肾动脉瘤的金标准是肾动脉造影，且采用数字减影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA） 后的图像更明确，可以确定动静脉瘘的部位、数量、形态、供血及血流动力学改变等，同时可以进行治疗[13,15]。若经皮肾镜术后患者复查选用三种检查之一，则大多数患者可检查出存在假性动脉瘤或动静脉瘘，但临床中经皮肾镜术后的患者多未复查血管多普勒超声、动脉造影或 CTA，因此缺少相关研究进一步证实。

虽然出血后在肾盂的凝血块会导致肾盂内压力升高，从而压迫肾盂黏膜减轻出血，但该效果不足以抵消肾实质损伤引起的出血。本研究对照组中置换输尿管 D- J 管后止血失败的患者，或自行排管，或血块再次堵塞 D- J管，本研究认为原因如下：其一，术后出血导致肾盂内大量积血无法排出，进而血块凝结在肾盂中，进一步导致肾盂内压力升高，输尿管由于自身调节作用，加强蠕动，从而将输尿管 D- J管排出，导致引流效果变差，进一步导致肾盂内压力升高，使得受损的肾实质由闭合再次变为开放而再次出血；其二，尿液中尿激酶的存在使得尿液有一定程度上溶解血凝块、减轻压力的作用，一旦肾盂内引流较差导致压力升高，则尿液便无法通过集合系统排出，削弱了尿液对血凝块的作用。经皮肾镜术后出血大部分情况在损伤的肾实质闭合并止血后便可停止，基于此，其关键便是减轻肾盂内压力。观察组考虑到患者可能自行排管的因素，直接给予患者输尿管留置 2 根单 J管。一方面，2 根单 J管互相倚靠，且固定于导尿管上，能加强固定作用；其次，单 J管的一端留置在患者体外保持与外界相通，能够显著减小肾盂内压力，无需进入膀胱，避免了尿液反流的风险[16]。而如果置换 2 根 D-J管，则固定效果不如 2根单 J管，且可能出现再次排管现象，并无法于体外进行冲洗。如果置换 2根单 J管后肾再次出血，可以第一时间发现并进行冰生理盐水冲洗止血，或直接注射止血药物，甚至可以使用导丝置入单 J 管中疏通血块以保证引流通畅。本研究中，在输尿管中留置双单 J管后可见肾出血停止，血红蛋白逐步回升，出血得到有效控制。但其弊端也同样明显，必须与导尿管同时留置以解决单 J管无法单独固定的问题，患者留置单 J管期间生活质量将受到影响，且单 J管留置于患者体外，感染风险同样增加。

综上所述，置换输尿管单 J管是一种切实可行的控制经皮肾镜术后出血的方法，在止血方面的效果优于置换输尿管 D- J管，对于出血保守治疗无效的患者，在行介入栓塞之前可尝试用此方法控制出血。此外，经皮肾镜术后是否可留置单 J管引流，是否需复查血管多普勒超声、动脉造影或 CTA 以证实动静脉瘘或假性动脉瘤等，甚至未来是否可研制出带有尿激酶涂层的 D-J管或单 J管，都是值得泌尿外科医师深入研究的问题。

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