摘要：1例 46岁脊髓损伤后高位截瘫神经源性膀胱继发复杂膀胱结石的男性患者，采用经尿道膀胱镜联合耻骨上 膀胱造瘘肾镜双镜联合治疗膀胱结石，记录患者术中、术后并发症及预后等情况，并结合既往脊髓损伤相关性神 经源性膀胱患者膀胱结石相关文献进行讨论。术前根据患者病史及影像学资料诊断高位截瘫、神经源性膀胱合并 复杂膀胱结石。手术时间 175 min，术中出血 5~10 ml，清石量约 150 ml。术后除膀胱憩室内残留一直径约 0.95 cm结石，1周后行膀胱镜检查未能探及此结石，考虑结石存在于口径较小的膀胱憩室内。除术后第1天发热 外，术中和术后未见其他明显并发症。面对脊髓损伤继发神经源性膀胱患者的膀胱复杂结石时，由于其膀胱形态 多发生改变、膀胱结石负荷量大等特点，双镜联合的相互协助可有助于处理单通路难以处理的结石，并发现膀胱 变异结构内残留的结石，提高清石效率，且术中、术后并未出现严重并发症。

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脊髓损伤后往往引起感觉和运动功能的丧失， 继发神经源性下尿路功能障碍[1] 、泌尿系结石[2] 等。 神经源性下尿路功能障碍又与多种泌尿系统并发症 的风险相关，包括肾功能衰竭、膀胱癌、尿路感染、 尿失禁等，随着病程进展，膀胱和尿道的形态学也 会发生改变[3] 。与普通人群相比，脊髓损伤患者尿石 症发生率更高[4] 。Silva等[5] 研究发现，脊髓损伤后8年 内，约 7%的脊髓损伤患者出现肾结石，而 36%的脊 髓损伤患者会出现膀胱结石。引起此类患者膀胱结 石的诱因主要包括复发性尿路感染、膀胱排空不完 全以及长期留置尿管，以及代谢相关因素等[2,6] 。 针对脊髓损伤患者膀胱结石的治疗方法主要包 括膀胱切开取石、体外碎石[7] 、微创内镜治疗[8] 等。 随着医学对微创化、小损伤、低并发症的追求，膀 胱切开取石在膀胱结石治疗中的运用逐渐减少。但 针对负荷量较大、复杂的膀胱结石仍需要采用开放 性手术。此术式净石效果虽然理想，但往往伴随较 多的并发症。Nabbout等[9] 认为脊髓损伤患者更容易 继发高尿钙症和细菌定植，因此应尽可能去除所有 的残留碎片。这对脊髓损伤合并复杂膀胱结石的治 疗提出了更高的要求。如何达到更高的净石率并将 损伤和并发症发生率控制在一定范围内，值得研 究。本院近期收治 1例脊髓损伤后高位截瘫所致神经 源性膀胱继发复杂膀胱结石患者，采用经尿道膀胱 镜联合耻骨上膀胱造瘘肾镜双镜联合方式治疗, 取 得满意疗效，现报告如下。

1 病历摘要 

患者男，46岁，主诉：尿液浑浊伴絮状物 20余 天，发现膀胱结石 1周。无畏寒发热、肉眼血尿等不 适。既往 19年前因外伤致胸段脊髓损伤，出现胸部 以下感觉及运动功能丧失，呈现高位截瘫状态，采 用男用阴茎套型集尿装置排尿，12 年前发现双肾结 石，无腰痛、肉眼血尿等症状，未予以处理。入院 后查体：双下肢肌力 0级，肌张力轻度增高，感觉丧 失，轻触皮肤或温度改变可诱发下肢不自主震颤， 病理征阳性，余未见明显阳性体征。泌尿系 CT提示 膀胱壁不均匀增厚，可见多发小囊袋影突起，膀胱 腔内可见多发结节状致密影，较大者直径约 3.9 cm， CT 值约 1 596 HU 左右，双肾形态失常，左肾下极 可见多发结节状致密影，大小约 0.6 cm×0.5 cm，考 虑神经源性膀胱，膀胱多发憩室，膀胱多发结石。尿 路平片 （kidney ureter bladder，KUB） 及泌尿系CT 图像 （见图 1）。血常规：白细胞、红细胞、血小板、 血红蛋白均无异常；生化：尿酸531 μmol/L，余无 异常（肌酐值为86 μmol/L）；尿液分析见白细胞酯酶 3+、亚硝酸盐+、尿白细胞计数 2 967/μl、尿红细胞 计数 76/μl、尿细菌计数 3 514/μl；尿培养见奇异变 形杆菌感染。术前根据药敏结果予以敏感抗生素治 疗 4 d至尿液清亮，无絮状物。

手术策略：①麻醉选择：患者高位截瘫，胸部 以下感觉及运动功能丧失，因查体轻触皮肤或温度 改变可诱发下肢不自主震颤，故放弃局部麻醉方 式，采用气管插管全身麻醉。②手术方式：术前影 像资料提示患者膀胱结石负荷量大，结石硬度大， 膀胱存在较多憩室、膀胱结构改变，部分结石散落 在憩室内可能性大，单纯经尿道膀胱镜碎石或耻骨 上膀胱造瘘肾镜膀胱结石碎石取石术，难以在有限 时间内清石，容易遗漏部分憩室内结石，综合考虑 后采用经尿道膀胱镜碎石术联合大通道膀胱造瘘肾 镜双镜联合碎石取石术。麻醉成功后，患者取截石 位，常规消毒铺单，置入膀胱镜，见尿液黄色清 亮，排空膀胱用生理盐水充盈膀胱观察，可见膀胱 充盈后形态不规则，内可见多发憩室 （见图 2），各 壁无新生物，双侧输尿管开口窥视欠清。膀胱内约 20余个大小不一、长椭圆形结石，最大者长度约4 cm， 淡黄色、表面粗糙 （见图 2）。超声扫描下腹部选择 合适膀胱造瘘穿刺点，取耻骨联合上 2 cm 处皮肤横 切口 2 cm，膀胱镜监视下置入 15 mm膀胱造瘘穿刺 器 （见图 3），缝线固定穿刺器，经膀胱造瘘通道置 入 F19.5肾镜以超声结合气压弹道击碎视野内较大结 石并吸出碎石，部分结石采用套石网篮取出，同时 经尿道置入 F24电切镜外鞘，置入另一把肾镜，双镜 联合采用气压弹道联合超声方式碎石取石。仔细检 查膀胱，确认视野内无明显结石残留，无明确出血 后撤出肾镜，留置膀胱造瘘管，缝合伤口，尿道留 置尿管，结束手术。

结果及随访： 手术时间175 min，术中出血5~10 ml，生命体征平稳。清石量约 150 ml。术 后第 1 天患者出现体温升高，最高达 38.0 ℃，无寒战、腰痛等不适，予以泰能粉针 500 mg 间隔 8 h泵 入治疗，体温于术后第 2天恢复正常。术后未出现切 口感染、尿源性脓毒血症、持续血尿等并发症。术 后第 1 天复查泌尿系 CT 提示膀胱内残留结石一块， 直径约 0.95 cm，1周后再次行膀胱镜检，于膀胱内 未见明显膀胱结石，考虑为膀胱憩室内小结石，憩 室开口较小或闭锁。术后 4 d拔除尿管后出院。术后 2周拔除膀胱造瘘管，改用男用阴茎套型集尿装置排 尿。造瘘口预后良好，未出现伤口不愈合、尿瘘等 情况。

2 讨论 

膀胱结石是神经源性膀胱常见并发症之一，多 需要外科干预。随着脊髓损伤患者泌尿护理的改 善，膀胱结石发生率有所下降[10-11] 。但在脊髓损伤人 群中，仍然可以见到较多的膀胱结石。Bartel等[11] 对 2 825例脊髓损伤患者的研究发现，93人 （3.3%） 合 并有膀胱结石。Gao等[12] 研究发现，膀胱结石在脊髓 损伤后 40年期间均有发生，但在 1~5年和 15~20年 两个时间段发生率较高。由于脊髓损伤引起感觉和 运动功能障碍，导致膀胱结石的症状不典型，早期 往往难以发现，明确诊断时常具有很大的结石负 荷[13] 。

脊髓损伤后膀胱结石的发生与多种因素有关， 如下尿路尿液瘀滞、神经源性膀胱、留置导尿管、 瘫痪所致的高钙尿、尿路感染、上尿路结石治疗后 结石碎片残留于膀胱内等，其中下尿路尿液瘀滞和 尿路感染是最主要的病因[6,9] 。导尿管留置是脊髓损 伤患者常见的尿路管理手段之一，长期留置导尿管 将增加尿路感染和膀胱结石发生风险[12] 。Barte 等[11] 研究显示，采用耻骨上造瘘、持续导尿、间歇导尿 和反射性排尿的方式，其膀胱结石的发生率分别为 11%、6.6%、2%、1.1%。脊髓损伤大鼠模型的研究 也发现，与正常大鼠比较，两者均置入尿管后，脊 髓损伤大鼠膀胱结石发生更早、更频繁，且结石体 积更大[14] 。此外，代谢改变在脊髓损伤患者结石形成 中也发挥重要作用。脊髓损伤患者尿液中镁排泄量 呈现下降趋势，低尿镁导致尿中柠檬酸盐含量下 降，而柠檬酸盐可有效阻止晶体的形成[6] 。另一方 面，代谢改变往往伴随尿液 pH 值升高，碱性 pH 值 会降低磷酸盐在尿液中的溶解度，从而有利于结晶 和晶体聚集[6] 。 

尿路感染作为脊髓损伤患者膀胱结石形成的重 要原因之一，对其感染菌群的研究有助于加强对膀 胱结石的预防与治疗。常见的感染菌群包括大肠埃 希菌、肠球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯 菌属等，男性患者细菌感染率明显高于女性[13] 。本例 患者术前尿培养可见变形杆菌感染，符合脊髓损伤 患者常见的感染菌群。在对 1例脊髓损伤年轻男性的 膀胱结石成分进行分析发现，磷酸钙占 45%，鸟粪 石占 40%，而尿酸铵占 15%[15] 。而 Aydin 等[16] 对 8 例 膀胱结石的分析发现草酸钙和磷酸钙结石占比达 87.5%，仅 1例患者的结石成分为感染性结石。这可 能与结石病程、尿路感染等因素有关。 

脊髓损伤患者膀胱结石早期多采用膀胱切开取 石术式，其具有极好的结石清除率，但容易出现伤 口感染、愈合不良、膀胱出血等并发症，且其术后 置管时间较长、住院时间增加，现逐渐被其他术式 所替代。然而，对于巨大膀胱结石或复杂膀胱结石而言，切开取石因其较高的清石率，仍然被部分外 科医师所选择[9] 。体外冲击波碎石术 （extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 也被用于脊髓损伤 患者膀胱结石的治疗，但主要用于较小的膀胱结 石，文献报道的并发症发生率也相对较低[17] 。然而， 脊髓损伤患者感觉、运动功能障碍以及神经源性膀 胱等因素，导致结石碎片经尿道排除存在一定的困 难，这也限制了 ESWL 在此类人群中的运用。随着 微创技术的发展及激光碎石手段的出现，经尿道碎 石术的使用变得广泛，其技术较成熟，黏膜损伤和 膀胱穿孔的风险较低，是当前治疗膀胱结石最常用 的方式，可采用各种类型的内窥镜，如膀胱镜和肾 镜。其可在镜下观察膀胱内壁情况，评估膀胱内结 石的形状、性质、分布等，但逆行入路的方式在手 术时间上存在一定限制，这也决定了其对 2 cm 以上 较硬结石或 4 个以上结石的清石效率有所下降[8,18] 。 Gou等[19] 对比了肾镜与膀胱镜经尿道治疗膀胱结石的 效果后发现，两者均具有较高结石清除率、较低并 发症发生率和较短的住院时间，但使用肾镜可以显 著减少手术时间。

对于脊髓损伤患者而言，持续性留置尿管、膀 胱造瘘等尿路管理方式，对膀胱及尿道的结构产生 影响，经尿道置入相关碎石设备的挑战性增加，尿 道出现狭窄、控尿机制进一步丧失的可能性增大[9] 。 近年来，经膀胱造瘘入路被越来越多地运用了此类 患者。Yang等[20] 采用了经膀胱造瘘通路的钬激光碎 石的方法对 61例膀胱结石合并下尿路梗阻的患者进 行治疗，均获得了成功，术后未见残余结石，无严 重感染、大出血、肠损伤等并发症。该途径手术具 有良好的视野，可在较小的通道下处理常见的膀胱 结石，具有较高的清石效率、膀胱灌注压力低以及 对尿道无损伤等优势[21] 。

然而，在面对复杂膀胱结石，或高负荷量结石 时，经皮小通道入路反而增加的碎石时间。对此， 部分学者采用了多种方法结合的方式来治疗复杂膀 胱结石并取得了一定的效果，然而联合手术方式的 采用可能会带来更多并发症的风险[17] 。Lam 等[22] 针对 复杂膀胱结石时采用经膀胱造瘘入路和腹腔镜技术 相结合的方式，最大限度地减少残留结石碎片发生 的风险。

目前关于脊髓损伤患者膀胱结石取石术后并发 症的研究相对较少，有学者认为其总体并发症的发 生率高于一般人群[9] 。已有多位学者报道[23-24] ，脊髓 损伤患者膀胱结石取石术后出现尿源性脓毒血症， 发生率可高达 14%。Eyre等[17] 研究发现术后并发症的 发生率为 17%，主要包括：血尿、膀胱穿孔、败血 症。这些并发症的发生与尿路感染的术前控制和手 术操作存在相关性。

本例患者高位截瘫病史19年，发现肾结石12年， 未行处理，长期使用男用阴茎套型集尿装置排尿， 未定期进行体检。此次因尿液浑浊 20余天，发现膀 胱结石入院，没有结石相关的阳性症状和体征。膀 胱结石发现时间虽然较短，但结合 CT提示膀胱高负 荷量、高硬度结石以及膀胱结构的改变，膀胱结石 的总病程可能较长。术前尿细菌培养明确奇异变形 杆菌感染，这与既往文献的报道相符。膀胱憩室多 发且结石负荷较大，综合考虑，我们采用经尿道膀 胱镜联合耻骨上大通道膀胱造瘘肾镜双镜联合的手 术方式。手术过程顺利，清石效果满意，仅术后第 1天出现体温升高，余未出现明显的并发症。通过本 病例的治疗，笔者团队有以下几点体会：①高位截 瘫患者膀胱结石的临床症状相对不典型，结石形成 时间长，硬度大，负荷量大，手术决策时应充分考 虑；②术前敏感药物抗感染治疗至关重要；③当 前，泌尿系结石的治疗多追求小通道、微通道、经 自然腔道，但这并不意味着大通道没有可取之处， 在面对复杂膀胱结石时，大通道的运用可大大提高 清石效率，减少手术时间，避免不必要的分期手 术，且超声指导及膀胱镜直视下的大通道建立，可 有效避免损伤肠道及膀胱壁血管；④双镜联合，大 大提高了清石效率，同时也避免了膀胱内过高的压 力，减少细菌和毒素的吸收，同时针对膀胱颈部及 膀胱造瘘穿刺器周边嵌顿的结石，两者可相互协 助，有助于处理单通路难以处理的结石，并发现膀 胱变异结构内残留的结石。总而言之，面对脊髓损 伤继发神经源性膀胱患者的膀胱复杂结石时，由于 其膀胱形态多发生改变、膀胱结石负荷量大等特 点，双镜联合的相互协助可有助于处理单通路难以 处理的结石，并发现膀胱变异结构内残留的结石， 提高清石效，且术中、术后并未造成严重并发症的 发生。

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