摘要：目的 探讨不同穿刺路径对 12肋上缘经皮肾穿刺肾上盏通道安全性的影响。方法 回顾性分析 2020年 2月至 2021年 6月惠州市第一人民医院 106例行 CT检查上尿路结石患者的 CT检查结果，并利用三维重建技术， 在肩胛线与腋后线区域，模拟经12肋上缘至肾上盏的穿刺线，分析不同穿刺路径对经皮肾穿刺肾上盏的安全性以 及确定经 12肋上缘经皮肾穿刺肾上盏的最佳穿刺路径。结果 穿刺点接近肩胛线与竖脊肌外缘的穿刺路径中， 肾上盏与体表距离、穿刺路径距胸膜反折的距离、穿刺线与肾上盏穹隆-盏颈轴线交角小于穿刺点接近肩胛线与 腋后线中点、腋后线的穿刺路径，差异有统计学意义 （P<0.05）；三种穿刺路径中肾上盏与体表距离、穿刺路径 距胸膜反折的距离、穿刺线与肾上盏穹隆-盏颈轴线交角比较，差异有统计学意义 （P<0.05）。三维重建模拟穿刺 路径中，所有斜向下虚拟穿刺通道中，无肝脏、脾脏和结肠重叠在穿刺线，未发现胸膜、肺下界、肝脏、脾脏及 后位结肠器官损伤。结论 接近肩胛线和竖脊肌外缘经 12肋上穿刺入路上盏安全有效，可作为经皮肾镜取石术 的理想穿刺路径。

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黄锐,陈新华. 基于CT+三维重建技术的不同穿刺路径对经皮肾穿刺肾上盏的安全性研究[J]. 泌尿外科杂志（电子版）,2022,14(1):22-25. DOI:10.3969/j.issn.1674-7410.2022.01.007.

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经皮肾镜取石术 （percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 是通过建立从皮肤到肾脏集合系统的 通道，在内镜下对肾集合系统或输尿管上段结石进 行碎石取石操作的手术方法。PCNL相较于其他治疗 方式具有相对微创、净石率高、手术时间短等优 势，目前已基本取代传统开放切开取石术，成为上 尿路大负荷结石的一线治疗方案[1-2] 。肾脏器官血管 分布丰富，选择合适的皮肾通道实施 PCNL 对保护 肾功能，尽量避免出血、并发症以及治疗不完全等 风险，更好的达到手术预期的治疗效果至关重要。 为了进一步探讨俯卧位经 12肋上穿刺肾上盏的安全 性及探索穿刺理想路径，现整理 106例患者的 CT 影 像资料并利用三维重建技术进行分析，现报告如下。

1 资料与方法
    1.1 一般资料
    1.2 建模观测方法
    1.3 观察指标
    1.4 统计学处理

2 结果
    2.1 不同虚拟穿刺路径相关指标比较
    2.2 不同虚拟路径损伤脏器比较

3 讨论

3 讨论 

建立理想的皮肾工作通道，是PCNL成功的关键 步骤之一。最佳的工作通道应符合以下条件：①皮 肤到穿刺目标肾盏之间的距离最短；②肾盏穹隆部 进针；③穿刺路径沿肾盏穹隆-盏颈轴线[3] ；④穿刺 肾盏与结石所在目标肾盏之间径向接近直线，有利 于肾镜进入目标肾盏，减少因拐角造成的的肾实质 撕裂副损伤；⑤穿刺肾盏能到达的目标肾盏数最 多。本研究中，相较于穿刺点在肩胛线与腋后线中 点、腋后线经 12肋上穿刺的虚拟路径，当穿刺点接 近肩胛线和竖脊肌外缘时，肾上盏与体表距离最 短，容易实现肾上盏穹隆部穿刺，更符合 PCNL 的 最佳工作通道的条件之一。

目前临床上治疗复杂性肾结石常采用经 12肋下 经后组中盏入路，有研究表明[4-6] ，经 12肋上后组肾 上盏入路具有视野范围广、肾镜活动度大、碎石速 度快、结石清除率高的优点，但也存在出血、感 染、肠穿孔、胸膜损伤，气胸及术后胸腔积液等胸 部并发症的可能。张育周等[7] 的研究结果显示，此路 径具有手术视野清晰广阔，手术时间短，减少了术 中出血量, 避免使患者发生其他不良反应以及住院 时间短等优势。然而在实际临床手术操作中，12 肋 下经后组中盏入路并非一条完美通道。从中盏进入 上盏和下盏，要求各组盏间夹角>80°，而一般下肾 中盏与上下各盏之间的夹角均<80°，因此从 12肋下 经后组中盏入路要充分进入上下盏仍然比较困难。 如若为进入目标肾盏而过度摆动镜体，则存在肾实 质撕裂出血的风险，且容易存在肾镜视野不能及的 盲区，如盏颈较窄的上盏、平行的前组肾盏及肾盂 肾盏夹角大的下盏，此外还具备较高的手术残石 率[8] 。因此，经后组中盏入路并非是所有 PCNL的最 佳通道。

临床研究证实 12 肋上经上盏通道与肾纵轴平 行，能够最直接、最短距离建立皮肾通道。该通道 居高临下，视野开阔盲区少，能最大限度观察肾内 各盏，并可直接进入下盏及输尿管上段，缩短手术 时间，具有较高的结石清除率，相比于经中盏入路 更具备优势，且未增加胸部及其他肾周器官损伤的 风险[9-10] 。过去 PCNL的解剖应用要领中强调，由 12 肋上穿刺可能损伤胸膜，因此 12肋上穿刺应严禁使 用。在实际临床工作中，许多泌尿外科医师考虑到 12 肋上穿刺存在胸部并发症的风险，鲜少选择此穿 刺通道。本研究结果显示，左侧胸膜反折较右侧略 低；左侧胸膜反折点在腋后线对应 11肋上缘，从外 向内，胸膜反折点逐渐下移，在肩胛线处，胸膜反 折点位于 11~12肋间隙中点稍上方；再向内侧，胸 膜反折点继续下移，逐渐靠近 12肋颈，终于脊柱旁 第 12胸椎棘突根处，此结果与解剖学理论相符[9] 。此 外，从三条虚拟路径距胸膜的最短距离来看，肺下界下移至最低点时，未发现胸膜损伤并发症存在。 在实际手术操作中，沿下位肋骨上缘穿刺建立通道 已成为临床共识，该通道可以减少肋间血管、神经 损伤，而在同一肋间，越向外侧，胸膜反折点越 高，穿刺损伤胸膜的机会就越小。基于左侧胸膜反 折点在腋后线对应 11肋上缘，为避免胸膜损伤并发 症，手术应尽可能避免从 10~11肋间穿刺，且尽管 右侧反折点较左侧略高，但仍存在较高的胸膜损伤 并发症风险。因此，当必须沿下位肋骨上缘穿刺建 立通道时，则应尽可能向外靠近腋后线，穿刺针斜 向下向肾上盏穿刺。

有研究表明[11] ，根据目标盏“穹隆-盏颈轴线” 定位穿刺可保证穿刺针从目标盏穹隆顶部进针，同 时穿刺进针过程和扩张过程中要注意肾盏旁富含血 管的肾柱，避免刺伤肾柱以及深度把握不当戳伤肾 柱而引起大出血。在此方向上建立通道不仅具有操 作鞘进入肾盂方便，具有最大限度活动范围，提高 清石范围的优势，还可以潜在减少操作鞘活动引起 的肾实质撕裂。尽管从理论上来讲任何皮肤选点均 能穿刺到达目标盏穹隆顶点，但在实际操作过程中 偏移“穹隆-盏颈轴线”方向以及偏移轴线越远，就 越容易造成肾实质撕裂，且偏离轴线方向入盏会在 进针途中刺入肾柱，并加大其后扩张出血的风险。 因此，皮肤选点应尽可能保证穿刺点和目标盏穹隆 顶点的连线与目标盏轴线方向一致。而完全做到进 针方向与“穹隆-盏颈轴线”重合是一种理想状况， 所以实际操作中可在保证通道安全有效的前提下合 理范围内偏移轴线。本研究结果显示，当 12 肋上 缘穿刺点在接近肩胛线，竖脊肌外缘的时候，与肾 上盏穹隆-盏颈轴线交角最小，此时左侧胸膜反折位 于 11~12肋间隙中点稍上方，向斜下到肾上盏穿刺 线，未发现胸膜损伤病例，基于该结果可初步认为 接近肩胛线、竖脊肌外缘经 12肋上穿刺入路上盏为 PCNL的理想穿刺路径。而当穿刺点向外越靠近腋后 线时，胸膜反折位置越高。尽管从理论上来说胸部 并发症可能性更低，但穿刺线与肾上盏穹隆-盏颈轴 线交角增大，容易造成肾盏颈损伤，且穿刺路径通 过部分肾柱，导致术中术后损伤肾实质血管的概率 升高，加上肾上盏与体表距离比内侧长，因此暂不 认为该通道入路上盏为 PCNL的理想穿刺路径。

综上所述，在肩胛线与腋后线区域，接近肩胛 线、竖脊肌外缘经 12 肋上穿刺入路上盏安全性较 高，在该穿刺路径的虚拟图像中均未见胸膜、肺下 界、肝脏、脾脏及后位结肠器官损伤，可作为入路 上盏 PCNL 的理想穿刺路径。然而本研究是小样本 量的回顾性研究，且该穿刺路径为基于 CT-三维重 建技术虚拟的通道，还未在实际临床中成熟推广应 用，下一步需进行前瞻性研究进行验证，进一步明 确接近肩胛线、竖脊肌外缘经 12肋上穿刺入路上盏 通道的安全性和有效性，以期早日实现临床价值。

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