摘要：目的 观察生理盐水刺激性利尿形成顺行冲洗在输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石中的临床效果。 方法 回顾性分析上海交通大学医学院苏州九龙医院泌尿外科因输尿管上段结石行输尿管镜钬激光碎石术 的 52例患者的相关临床资料。其中34例患者因接台手术，术前可以提前 2~3 h充分补液，纳入观察组；18例患者因当日 10点前接手术室，无法提前充分补液，纳入对照组。观察组术前 2~3 h起到麻醉前快速静脉输注生理盐水 750~1 000 ml，麻醉开始时静脉推注呋塞米 20 mg；对照组常规行输尿管镜钬激光碎石。比较两组患者术 中逆行灌注量、术中尿量、手术时间、平均每分钟碎石体积、结石残留和并发症等指标。结果 观察组术中总 尿量明显多于对照组，平均每分钟碎石体积多于对照组，差异有统计学意义 （P<0.05）；观察组结石残留率低于 对照组，差异有统计学意义 （P<0.05）；经 logistic多因素分析显示，是否刺激性利尿和结石部位是结石残留的独立影响因素，差异有统计学意义 （P<0.05）。结论 刺激性利尿形成人工顺行冲洗运用于输尿管镜碎石安全有 效，术中顺行下排尿量增多有助于改善术野，减少输尿管结石残留。

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经尿道输尿管镜碎石术 （transurethral uretero scope lithotripsy，URL） 是输尿管上段结石最主要的治疗手段之一。对于存在输尿管上段结石>1 cm 和体外冲击波碎石治疗效果不佳等病情的患者，常首选 URL。但输尿管上段结石手术中，由于常规逆行注入灌注液以及碎石动能等因素，易导致结石逆行性逃逸到肾脏，需要二次碎石治疗。有报道的多 种术中阻石网篮可以减少结石逃逸，但需在进镜到 结石上方张开阻拦网篮才能发挥作用，在这一过程 中仍有结石逃逸可能，且需要增加阻石网篮耗材费用[1-3] 。本研究针对输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管 上段结石，在术前采用生理盐水加利尿剂形成顺行冲洗，观察该方法的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法
    1.1 临床资料
    1.2 手术方法
    1.3 观察指标
    1.4 统计学处理

2 结果
    2.1 两组患者临床指标的比较
    2.2 两组患者治疗前后肾功能比较
    2.3 两组并发症比较
    2.4 结石残留多因素分析

3 讨论

3 讨论 

输尿管上段结石通常是指位于骶髂关节上缘到 肾盂输尿管连接处的结石。对于>6 mm 的输尿管上 段结石主要治疗手段包括体外冲击波碎石、URL 或 输尿管软镜碎石、经皮肾镜碎石术以及腹腔镜或开 放输尿管切开取石，每种治疗方法都有其局限性。 URL 费用低、损伤相对较小，是>1 cm 的输尿管上 段结石和体外冲击波碎石治疗效果不佳患者的首 选，但也有结石逃逸肾脏的风险。手术时由于逆行 冲洗液和碎石过程中机械动能的影响，很容易引起 结石向上移位进入肾盂，如何避免结石移位成为临 床的难题。近年来报道的多种术中阻石网篮可以减 少结石逃逸，但需要输尿管镜进镜越过结石，到达 结石上方展开网篮才能发挥作用。此外，也有文献 报道采用头高臀低的体位、健侧卧奔跑位、经肾造 瘘管顺行冲洗等方法[5-8] 。 

有研究报道了初步尝试使用刺激性利尿技术替 代逆行输尿管插管形成人工肾积水进行经皮肾镜碎 石手术，其结果是安全可行的[9-10] 。BRATT 等[11] 对 尿路造影中使用利尿剂的研究结果也提示，对于肾 功能正常的肾脏，充分的水化和静脉注射呋塞米可 以使肾脏集合系统积水程度提高 20%以上。短期内 快速产生的尿液可能会产生顺行冲洗输尿管的作 用，但患者术前禁食水后有时体循环容量不足，使 用利尿剂有低血容量和血压降低的风险[12] 。充分补液 后利尿减少了前述风险并提高手术期间尿量，较多 尿量形成的顺行冲洗有可能产生类似于预先肾造瘘 后顺行冲洗、减少结石逃逸的作用[8] 。因此本研究中 对容易逃逸的输尿管上段结石采用了术前充分补液 后利尿的术前准备。 

URL手术期间因尿路同时需逆行冲洗难以统计 术中尿量，计算尿量需要先排出原有术前尿，本研 究采用进入输尿管镜前留置导尿的方法，同时也能 减少手术期间的膀胱容量和压力[13] 。手术期间使用脑科贴膜和患者尾端集尿桶收集术中尿，对渗湿纱布 称重，克服了输尿管镜碎石期间收集统计患者尿量 的困难。手术期间收集的冲洗液量和尿量加上手术 结束导尿引出的膀胱内尿量作为总的“出量”，统计 自输尿管镜手动逆行推水量，总出量减灌注量即可 计算出手术期间的尿量。通过这一方法克服了 URL 手术期间难以统计尿量的困难，首次报道了刺激性 利尿辅助输尿管镜与常规输尿管镜手术在手术期间 存在明显的尿量差异，为后期的手术和临床研究提 供参考。 

本研究结果显示，充分补液利尿后术中明显增 多的尿量可以形成顺行冲洗作用。本研究手术时均 采用头高臀低的截石位，在没有结石网篮保护的情 况下，顺行尿液冲洗有助于降低输尿管上段结石逃 逸的风险。观察组在输尿管镜手动逆行推水冲洗的 间歇，可见尿液和碎石粉末自行顺行排出。此外， 对照组术中逆行冲洗间隙有时视野会模糊，而观察 组即使术中间歇推水，也有顺行而下的液体冲洗手 术视野，容易使视野保持清晰，顺行的液体流向还 有助于使碎石不易上移进入肾盂。本研究结果也显 示，观察组术后结石残留少于对照组。此外，手术 操作期间观察组的单位时间碎石体积高于对照组， 考虑可能与以下因素有关：利用生理盐水刺激性利 尿的顺行冲洗作用减少结石逃逸，节省了操作其他 器械预防结石逃逸的时间；对照组术中对于距离输 尿管膀胱开口较远的输尿管上段结石，为避免碎石 块堆积于输尿管形成类似于“石街”的状态，往往 在击碎大部分结石后将输尿管镜上行到碎石上方冲 洗，通过此方法使细小的碎石顺流下移，结合撤镜 放水减压的方法[6] 将部分碎石冲入膀胱，而采用刺激 性利尿技术后产生了顺行下流尿液，在碎石过程中 已经持续地将部分细小的碎石冲到输尿管下段或者 膀胱。本研究没有同时监测肾盂和输尿管的压力变 化，未来可以同时监测肾盂、输尿管多位点的压力 进一步分析。 

URL 采用刺激性利尿的辅助方法简单实用，易 于操作，不需要额外器械耗材及费用，术后并发症 发生率，如感染、血尿、输尿管狭窄，与对照组差 异无统计学意义。未来可以与其他 URL 的辅助方 法，如与智能控压健侧卧奔跑位相结合[14] 。 

本研究的不足之处在于没有同时监测肾盂压[15] 和 输尿管压力评估该方法对碎石效率和预防严重泌尿 系感染方面的影响。刺激性利尿后，如果输尿管结 石完全梗阻，是否有可能造成肾盂压力一过性升高， 而对于完全梗阻合并严重感染脓性尿液的患者，暂 时性的肾盂压升高是否会增加尿脓血症的风险[16] ，值得进一步探讨。

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