摘要：目的 观察超声定位下经尿道输尿管软镜 （flexible ureterorenoscopy，FUS） 钬激光碎石术治疗肾盏憩 室结石的安全性和有效性。方法 回顾性分析 2016年 1月至 2020年 12月联勤保障部队第 906医院收治的 56例 肾盏憩室结石患者的临床资料。根据定位方法不同分超声组 （n=30） 和常规组 （n=26）。超声组采用超声定位下 经尿道 FUS钬激光碎石术治疗，常规组采用常规行经尿道 FUS钬激光碎石术治疗。比较两组的手术时间、碎石 成功率、结石清除率、住院时间、并发症等情况。结果 超声组平均手术时间 （81.60±15.60） min低于常规组 （102.23±29.15） min，差异有统计学意义 （P<0.05）；超声组碎石成功率和结石清除率分别为100.00% （30/30）、 66.67% （20/30），高于常规组 76.90% （20/26）、23.07% （6/26），差异有统计学意义 （P<0.05）；两组患者平 均住院时间、并发症发生率比较，差异无统计学意义 （P>0.05）。术后随访 6个月~3年，超声组结石复发率为 26.70% （8/30），常规组复发率为 23.00% （6/26），差异无统计学意义 （P>0.05）。结论 超声定位下经尿道 FUS钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石与常规行经尿道 FUS钬激光碎石术对比，能更高效、迅速准确地找到憩室 开口，缩短手术时间、提高手术成功率，是治疗肾中、上盏憩室结石的有效方法。

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经尿道输尿管软镜 （flexible ureterorenoscopy， FUS） 钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石技术日益成 熟，其不仅缩短了手术时间，还提高了手术成功 率。本研究回顾性分析经尿道 FUS 钬激光碎石术治 疗的肾盏憩室结石患者的临床资料，取得了良好 效，现报告如下。

1 资料与方法
    1.1 临床资料
    1.2 纳入及排除标准
    1.3 术前检查与手术方法
        1.3.1 术前检查
        1.3.2 手术方法
    1.4 观察指标
    1.5 统计学处理

2 结果
    2.1 两组患者手术指标比较
    2.2 两组患者术后结石残留、复发情况比较

3 讨论
    3.1 肾盏憩室结石的诊断
    3.2 肾盏憩室结石的治疗
    3.3 术中注意事项

3 讨论 

3.1 肾盏憩室结石的诊断 
肾盏憩室结石诊断主要 依靠尿路造影、增强 CT以及 MRI。排泄性尿路造影 可发现肾盏憩室及沉积的新月形高密度结石影，随 患者体位改变而移动。增强 CT 以及 MRI对明确诊 断和确定憩室的解剖位置有帮助。建议术前常规行 CTU，明确肾盏憩室的位置，便于术中快速找到。 排泄性尿路造影延迟摄像其相邻肾盏、中间细管、 憩室依次显影，随后憩室内的造影剂逐渐进入，显 像更明显。有学者认为这一点具特征性，是诊断肾 盏憩室最可靠的依据[1] 。

3.2 肾盏憩室结石的治疗
肾盏憩室的发生有先天 性和后天性，后天性是由于肾盏代谢功能下降形成结 石，反复炎性反应刺激导致颈口狭窄，因此，肾盏 憩室颈口狭窄与结石和感染相互影响，互为因果[2] 。 持续疼痛、尿路感染、血尿及结石形成的患者往往 需要手术治疗，无症状的患者不需要任何治疗。过 去常采用肾部分切除术治疗，随着微创技术发展， 可选择微创经皮肾镜取石术、黏膜切除及憩室集合 系统连通、输尿管镜下憩室口扩大及结石取出、腹 腔镜下结石取出及憩室袋形缝合术等[3] 。体外冲击波 碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 创伤小，但不能解决肾盏憩室颈口狭窄这个 难题，治疗后结石不易排出；微创经皮肾镜取石术 （percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 优点是对 肾盏憩室较大的结石清石率高，肖国虎等[4] 报道超声 引导下 PCNL 治疗肾盏憩室结石患者后，结石完全 清除率约为 95.56%；林宁殊等[5] 报道超声引导下 PCNL治疗肾盏憩室结石的结石清除率为 84.6%。缺 点是并发症多，有肾脏大出血可能，再者部分肾盏 憩室结石位置不适合 PCNL。输尿管软镜自应用以来 已经广泛用于治疗各种肾结石，疗效好、创伤小以 及恢复快的优点，并应用于治疗肾盏憩室结石，特 别是对于直径<2 cm 的肾盏憩室结石，尤其适合输 尿管软镜钬激光碎石治疗[6] 。

3.3 术中注意事项 
①对照术前 CTU、KUB 等影 像学信息找到肾盏憩室颈口，确定肾盏憩室结石。 ②在输尿管软镜下，有的憩室颈口清晰可见，有的 成黏膜缺损状，有的囊壁较厚，难于找到开口。建 议使用彩色多普勒超声诊断仪术中定位，不要盲目 多处切开，以免出血造成视野不清而影响手术，也 不要为了寻找憩室开口高压持续冲洗而产生感染、 出血等严重并发症。彩色多普勒超声诊断仪定位找 到憩室结石，再找到软镜镜头，将软镜镜头及憩室 结石置于同一超声平面，置入光纤对准结石，采用 钬激光切开憩室，粉碎结石。③有学者尝试通过从 输尿管导管或输尿管软镜腔道向集合系统注入亚甲 蓝，在输尿管软镜直视下生理盐水冲洗各肾盏，退 出输尿管软镜，然后再次进入集合系统观察各肾 盏，可发现亚甲蓝溶液从憩室颈口流出，即可发现 肾盏憩室[7] 。笔者尝试发现成功率较低，本组 5例患 者采用此种方法只有 1 例找到憩室颈口，且费时较 长。④汪涛等[6] 报道超声引导下 FUS治疗肾盏憩室结 石的术后清石率为 65.2%，而本研究中超声组的结石 清除率为 66.67%。由于数据太少，统计结果可能存 在偏差。

为了方便结石排出，笔者认为憩室颈口切开必 须足够大，否则由于憩室颈口狭窄加上憩室无分泌 和排尿功能的特点，容易造成结石残留。颈口切开 时也要考虑到术中液体冲洗压力导致憩室颈口扩大的假象，退镜后憩室颈口回缩变小。故碎石完毕， 结石尽量用套石网篮取净，没取出的结石尽可能钬 激光将结石粉碎至 2 mm以下，或冲到邻近肾盏而方 便排出。两组结石复发共 9例 （超声组 3例、常规组 6例），考虑与憩室颈口切开不够大，再次回缩狭窄 以及残留小结石难以排净有关。故应用 FUS 治疗肾 盏憩室结石也要考虑到结石大小及憩室位置因素。 有学者研究发现，肾盏憩室在上、中、下盏的发病 率大致为 12∶3∶2，这种解剖学特点恰恰适合输尿管 软镜的治疗[8] 。建议对<2 cm 的肾盏憩室结石选用 FUS，特别是肾中上盏憩室结石，光纤容易到达， 术后结石也容易排出，手术成功率高。肾下盏憩 室、盏颈狭长的憩室，软镜的弯曲，尤其是插入光 纤后受限等原因，常导致手术失败。常规组 1例肾盏 憩室结石位于下盏，软镜光纤无法到达，建议术前 结合 KUB、CTU等检查制定手术方案。

综上所述，采用超声定位下 FUS钬激光碎石术 能缩短手术时间，提高手术成功率，是治疗肾盏憩 室结石安全、有效的方法之一。

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